Ada 4 lilin yang menyala, Sedikit demi sedikit habis meleleh.
Suasana begitu sunyi sehingga terdengarlah percakapan mereka
Yang pertama berkata: “Aku adalah Damai.” “Namun manusia tak mampu menjagaku: maka lebih baik aku mematikan diriku saja!” Demikianlah sedikit demi sedikit sang lilin padam.
Yang kedua berkata: “Aku adalah Iman.” “Sayang aku tak berguna lagi.” “Manusia tak mau mengenalku, untuk itulah tak ada gunanya aku tetap menyala.” Begitu selesai bicara, tiupan angin memadamkannya.
Dengan sedih giliran Lilin ketiga bicara: “Aku adalah Cinta.” “Tak mampu lagi aku untuk tetap menyala.” “Manusia tidak lagi memandang dan mengganggapku berguna.” “Mereka saling membenci, bahkan membenci mereka yang mencintainya, membenci keluarganya.” Tanpa menunggu waktu lama, maka matilah Lilin ketiga.
Tanpa terduga…
Seorang anak saat itu masuk ke dalam kamar, dan melihat ketiga Lilin telah padam. Karena takut akan kegelapan itu, ia berkata: “Ekh apa yang terjadi?? Kalian harus tetap menyala, Aku takut akan kegelapan!”
Lalu ia mengangis tersedu-sedu.
Lalu dengan terharu Lilin keempat berkata:
Jangan takut, Janganlah menangis, selama aku masih ada dan menyala, kita tetap dapat selalu menyalakan ketiga Lilin lainnya:
“Akulah HARAPAN.”
Dengan mata bersinar, sang anak mengambil Lilin Harapan, lalu menyalakan kembali ketiga Lilin lainnya.
Apa yang tidak pernah mati hanyalah HARAPAN yang ada dalam hati kita….dan masing-masing kita semoga dapat menjadi alat, seperti sang anak tersebut, yang dalam situasi apapun mampu menghidupkan kembali Iman, Damai, Cinta dengan HARAPAN-nya!
Senin, 15 November 2010
^Pesan Ibu^
Suatu hari, tampak seorang pemuda tergesa-gesa memasuki sebuah restoran karena kelaparan sejak pagi belum sarapan. Setelah memesan makanan, seorang anak penjaja kue menghampirinya, "Om, beli kue Om, masih hangat dan enak rasanya!"
"Tidak Dik, saya mau makan nasi saja," kata si pemuda menolak.
Sambil tersenyum si anak pun berlalu dan menunggu di luar restoran.
Melihat si pemuda telah selesai menyantap makanannya, si anak menghampiri lagi dan menyodorkan kuenya. Si pemuda sambil beranjak ke kasir hendak membayar makanan berkata, "Tidak Dik, saya sudah kenyang."
Sambil terus mengikuti si pemuda, si anak berkata, "Kuenya bisa dibuat oleh-oleh pulang, Om."
Dompet yang belum sempat dimasukkan ke kantong pun dibukanya kembali. Dikeluarkannya dua lembar ribuan dan ia mengangsurkan ke anak penjual kue. "Saya tidak mau kuenya. Uang ini anggap saja sedekah dari saya."
Dengan senang hati diterimanya uang itu. Lalu, dia bergegas ke luar restoran, dan memberikan uang pemberian tadi kepada pengemis yang berada di depan restoran.
Si pemuda memperhatikan dengan seksama. Dia merasa heran dan sedikit tersinggung. Ia langsung menegur, "Hai adik kecil, kenapa uangnya kamu berikan kepada orang lain? Kamu berjualan kan untuk mendapatkan uang. Kenapa setelah uang ada di tanganmu, malah kamu berikan ke si pengemis itu?"
"Om, saya mohon maaf. Jangan marah ya. Ibu saya mengajarkan kepada saya untuk mendapatkan uang dari usaha berjualan atas jerih payah sendiri, bukan dari mengemis. Kue-kue ini dibuat oleh ibu saya sendiri dan ibu pasti kecewa, marah, dan sedih, jika saya menerima uang dari Om bukan hasil dari menjual kue. Tadi Om bilang, uang sedekah, maka uangnya saya berikan kepada pengemis itu."
Si pemuda merasa takjub dan menganggukkan kepala tanda mengerti. "Baiklah, berapa banyak kue yang kamu bawa? Saya borong semua untuk oleh-oleh." Si anak pun segera menghitung dengan gembira.
Sambil menyerahkan uang si pemuda berkata, "Terima kasih Dik, atas pelajaran hari ini. Sampaikan salam saya kepada ibumu."
Walaupun tidak mengerti tentang pelajaran apa yang dikatakan si pemuda, dengan gembira diterimanya uang itu sambil berucap, "Terima kasih, Om. Ibu saya pasti akan gembira sekali, hasil kerja kerasnya dihargai dan itu sangat berarti bagi kehidupan kami."
===================================================
Ini sebuah ilustrasi tentang sikap perjuangan hidup yang POSITIF dan TERHORMAT. Walaupun mereka miskin harta, tetapi mereka kaya mental! Menyikapi kemiskinan bukan dengan mengemis dan minta belas kasihan dari orang lain. Tapi dengan bekerja keras, jujur, dan membanting tulang.
Jika setiap manusia mau melatih dan mengembangkan kekayaan mental di dalam menjalani kehidupan ini, lambat atau cepat kekayaan mental yang telah kita miliki itu akan mengkristal menjadi karakter, dan karakter itulah yang akan menjadi embrio dari kesuksesan sejati yang mampu kita ukir dengan gemilang.
"Tidak Dik, saya mau makan nasi saja," kata si pemuda menolak.
Sambil tersenyum si anak pun berlalu dan menunggu di luar restoran.
Melihat si pemuda telah selesai menyantap makanannya, si anak menghampiri lagi dan menyodorkan kuenya. Si pemuda sambil beranjak ke kasir hendak membayar makanan berkata, "Tidak Dik, saya sudah kenyang."
Sambil terus mengikuti si pemuda, si anak berkata, "Kuenya bisa dibuat oleh-oleh pulang, Om."
Dompet yang belum sempat dimasukkan ke kantong pun dibukanya kembali. Dikeluarkannya dua lembar ribuan dan ia mengangsurkan ke anak penjual kue. "Saya tidak mau kuenya. Uang ini anggap saja sedekah dari saya."
Dengan senang hati diterimanya uang itu. Lalu, dia bergegas ke luar restoran, dan memberikan uang pemberian tadi kepada pengemis yang berada di depan restoran.
Si pemuda memperhatikan dengan seksama. Dia merasa heran dan sedikit tersinggung. Ia langsung menegur, "Hai adik kecil, kenapa uangnya kamu berikan kepada orang lain? Kamu berjualan kan untuk mendapatkan uang. Kenapa setelah uang ada di tanganmu, malah kamu berikan ke si pengemis itu?"
"Om, saya mohon maaf. Jangan marah ya. Ibu saya mengajarkan kepada saya untuk mendapatkan uang dari usaha berjualan atas jerih payah sendiri, bukan dari mengemis. Kue-kue ini dibuat oleh ibu saya sendiri dan ibu pasti kecewa, marah, dan sedih, jika saya menerima uang dari Om bukan hasil dari menjual kue. Tadi Om bilang, uang sedekah, maka uangnya saya berikan kepada pengemis itu."
Si pemuda merasa takjub dan menganggukkan kepala tanda mengerti. "Baiklah, berapa banyak kue yang kamu bawa? Saya borong semua untuk oleh-oleh." Si anak pun segera menghitung dengan gembira.
Sambil menyerahkan uang si pemuda berkata, "Terima kasih Dik, atas pelajaran hari ini. Sampaikan salam saya kepada ibumu."
Walaupun tidak mengerti tentang pelajaran apa yang dikatakan si pemuda, dengan gembira diterimanya uang itu sambil berucap, "Terima kasih, Om. Ibu saya pasti akan gembira sekali, hasil kerja kerasnya dihargai dan itu sangat berarti bagi kehidupan kami."
===================================================
Ini sebuah ilustrasi tentang sikap perjuangan hidup yang POSITIF dan TERHORMAT. Walaupun mereka miskin harta, tetapi mereka kaya mental! Menyikapi kemiskinan bukan dengan mengemis dan minta belas kasihan dari orang lain. Tapi dengan bekerja keras, jujur, dan membanting tulang.
Jika setiap manusia mau melatih dan mengembangkan kekayaan mental di dalam menjalani kehidupan ini, lambat atau cepat kekayaan mental yang telah kita miliki itu akan mengkristal menjadi karakter, dan karakter itulah yang akan menjadi embrio dari kesuksesan sejati yang mampu kita ukir dengan gemilang.
Rabu, 03 November 2010
Kasih Ibu sepanjang Masa
Alkisah di sebuah desa, ada seorang ibu yang sudah tua, hidup berdua dengan anak satu-satunya
Suaminya sudah lama meninggal karena sakit
Sang ibu sering kali merasa sedih memikirkan anak satu-satunya.
Anaknya mempunyai tabiat yang sangat buruk yaitu suka mencuri, berjudi, mengadu ayam dan banyak lagi
Ibu itu sering menangis meratapi nasibnya yang malang, Namun ia sering berdoa memohon kepada Tuhan: “Tuhan tolong sadarkan anakku yang kusayangi, supaya tidak berbuat dosa lagi
Aku sudah tua dan ingin menyaksikan dia bertobat sebelum aku mati”
Namun semakin lama si anak semakin larut dengan perbuatan jahatnya, sudah sangat sering ia keluar masuk penjara karena kejahatan yang dilakukannya
Suatu hari ia kembali mencuri di rumah penduduk desa, namun malang dia tertangkap
Kemudian dia dibawa ke hadapan raja utk diadili dan dijatuhi hukuman pancung
pengumuman itu diumumkan ke seluruh desa, hukuman akan dilakukan keesokan hari
di depan rakyat desa dan tepat pada saat lonceng berdentang menandakan pukul enam pagi
Berita hukuman itu sampai ke telinga si ibu dia menangis meratapi anak yang dikasihinya dan berdoa berlutut kepada Tuhan “Tuhan ampuni anak hamba, biarlah hamba yang sudah tua ini yang menanggung dosa nya”
Dengan tertatih tatih dia mendatangi raja dan memohon supaya anaknya dibebaskan
Tapi keputusan sudah bulat, anakknya harus menjalani hukuman
Dengan hati hancur, ibu kembali ke rumah Tak hentinya dia berdoa supaya anaknya diampuni, dan akhirnya dia tertidur karena kelelahan Dan dalam mimpinya dia bertemu dengan Tuhan
Keesokan harinya, ditempat yang sudah ditentukan, rakyat berbondong2 manyaksikan hukuman tersebut Sang algojo sudah siap dengan pancungnya dan anak sudah pasrah dengan nasibnya
Terbayang di matanya wajah ibunya yang sudah tua, dan tanpa terasa ia menangis menyesali perbuatannya Detik-detik yang dinantikan akhirnya tiba
Sampai waktu yang ditentukan tiba, lonceng belum juga berdentang sudah lewat lima menit dan suasana mulai berisik, akhirnya petugas yang bertugas membunyikan lonceng datang
Ia mengaku heran karena sudah sejak tadi dia menarik tali lonceng tapi suara dentangnya tidak ada
Saat mereka semua sedang bingung, tiba2 dari tali lonceng itu mengalir darah Darah itu berasal dari atas tempat di mana lonceng itu diikat
Dengan jantung berdebar2 seluruh rakyat menantikan saat beberapa orang naik ke atas menyelidiki sumber darah
Ternyata di dalam lonceng ditemui tubuh si ibu tua dengan kepala hancur berlumuran darah
dia memeluk bandul di dalam lonceng yang menyebabkan lonceng tidak berbunyi,
dan sebagai gantinya, kepalanya yang terbentur di dinding lonceng
Seluruh orang yang menyaksikan kejadian itu tertunduk dan meneteskan air mata
Sementara si anak meraung raung memeluk tubuh ibunya yang sudah diturunkan
Menyesali dirinya yang selalu menyusahkan ibunya Ternyata malam sebelumnya si ibu dengan susah payah memanjat ke atas dan mengikat dirinya di lonceng Memeluk besi dalam lonceng untuk menghindari hukuman pancung anaknya.
NB : MOM, i love you so much, saranghae omma !!!! :')
Suaminya sudah lama meninggal karena sakit
Sang ibu sering kali merasa sedih memikirkan anak satu-satunya.
Anaknya mempunyai tabiat yang sangat buruk yaitu suka mencuri, berjudi, mengadu ayam dan banyak lagi
Ibu itu sering menangis meratapi nasibnya yang malang, Namun ia sering berdoa memohon kepada Tuhan: “Tuhan tolong sadarkan anakku yang kusayangi, supaya tidak berbuat dosa lagi
Aku sudah tua dan ingin menyaksikan dia bertobat sebelum aku mati”
Namun semakin lama si anak semakin larut dengan perbuatan jahatnya, sudah sangat sering ia keluar masuk penjara karena kejahatan yang dilakukannya
Suatu hari ia kembali mencuri di rumah penduduk desa, namun malang dia tertangkap
Kemudian dia dibawa ke hadapan raja utk diadili dan dijatuhi hukuman pancung
pengumuman itu diumumkan ke seluruh desa, hukuman akan dilakukan keesokan hari
di depan rakyat desa dan tepat pada saat lonceng berdentang menandakan pukul enam pagi
Berita hukuman itu sampai ke telinga si ibu dia menangis meratapi anak yang dikasihinya dan berdoa berlutut kepada Tuhan “Tuhan ampuni anak hamba, biarlah hamba yang sudah tua ini yang menanggung dosa nya”
Dengan tertatih tatih dia mendatangi raja dan memohon supaya anaknya dibebaskan
Tapi keputusan sudah bulat, anakknya harus menjalani hukuman
Dengan hati hancur, ibu kembali ke rumah Tak hentinya dia berdoa supaya anaknya diampuni, dan akhirnya dia tertidur karena kelelahan Dan dalam mimpinya dia bertemu dengan Tuhan
Keesokan harinya, ditempat yang sudah ditentukan, rakyat berbondong2 manyaksikan hukuman tersebut Sang algojo sudah siap dengan pancungnya dan anak sudah pasrah dengan nasibnya
Terbayang di matanya wajah ibunya yang sudah tua, dan tanpa terasa ia menangis menyesali perbuatannya Detik-detik yang dinantikan akhirnya tiba
Sampai waktu yang ditentukan tiba, lonceng belum juga berdentang sudah lewat lima menit dan suasana mulai berisik, akhirnya petugas yang bertugas membunyikan lonceng datang
Ia mengaku heran karena sudah sejak tadi dia menarik tali lonceng tapi suara dentangnya tidak ada
Saat mereka semua sedang bingung, tiba2 dari tali lonceng itu mengalir darah Darah itu berasal dari atas tempat di mana lonceng itu diikat
Dengan jantung berdebar2 seluruh rakyat menantikan saat beberapa orang naik ke atas menyelidiki sumber darah
Tahukah anda apa yang terjadi?
Ternyata di dalam lonceng ditemui tubuh si ibu tua dengan kepala hancur berlumuran darah
dia memeluk bandul di dalam lonceng yang menyebabkan lonceng tidak berbunyi,
dan sebagai gantinya, kepalanya yang terbentur di dinding lonceng
Seluruh orang yang menyaksikan kejadian itu tertunduk dan meneteskan air mata
Sementara si anak meraung raung memeluk tubuh ibunya yang sudah diturunkan
Menyesali dirinya yang selalu menyusahkan ibunya Ternyata malam sebelumnya si ibu dengan susah payah memanjat ke atas dan mengikat dirinya di lonceng Memeluk besi dalam lonceng untuk menghindari hukuman pancung anaknya.
NB : MOM, i love you so much, saranghae omma !!!! :')
How to be Successful in Life
Question: How to obtain success and prosperity in this world and hereafter.What kind of success or prosperity that Islam want the ummah Islam gain in this world.
Answer: Praise be to Allah.
Peace of mind, contentment, happiness and freedom from worries and anxiety… these are what everyone wants, and these are the ways in which people can have a good life and find complete happiness and joy. There are religious means of achieving that, and natural and practical means, but no one can combine all of them except the believers; although other people may achieve some of them, they will miss out on others.
There follows a summary of the means of achieving this aim for which everyone is striving. In some cases, those who achieve many of them will live a joyful life and a good life; in other cases, those who fail to achieve all of them will live a life of misery and hardship. And there are others which are in between, according to what the means he is able to attain. These means include the following:
1 – Faith and righteous deeds:
This is the greatest and most fundamental of means. Allaah says (interpretation of the meaning):
“Whoever works righteousness — whether male or female — while he (or she) is a true believer (of Islamic Monotheism) verily, to him We will give a good life (in this world with respect, contentment and lawful provision), and We shall pay them certainly a reward in proportion to the best of what they used to do (i.e. Paradise in the Hereafter)”
[al-Nahl 16:97]
Allaah tells us and promises us that whoever combines faith with righteous deeds will have a good life and a good reward in this world and in the Hereafter.
The reason for that is clear: those who believe in Allaah – with sincere faith that motivates them to do righteous deeds that change hearts and attitudes and guides them to the straight path in this world and the Hereafter – follow principles and guidelines by means of which they deal with everything that happens to them, be it the causes of happiness and excitement or the causes of anxiety, worry and grief.
They deal with the things that they like by accepting them and giving thanks for them, and using them in good ways. When they deal with them in this manner, that creates in them a sense of excitement and the hope that it will continue and that they will be rewarded for their gratitude, which is more important than the good things that happen to them. And they deal with bad things, worries and distress by resisting those that they can resist, alleviating those that they can alleviate, and bearing with goodly patience those that they cannot avoid. Thus as a result of the bad things they gain a lot of benefits, experience, strength, patience and hope of reward, which are more important and which diminish the hardships they have undergone and replace them with happiness and hope for the bounty and reward of Allaah. The Prophet (peace and blessings of Allaah be upon him) expressed this in a saheeh hadeeth in which he said: “How wonderful is the situation of the believer, for all his affairs are good. If something good happens to him, he gives thanks for it and that is good for him; if something bad happens to him, he bears it with patience, and that is good for him. This does not apply to anyone but the believer.” (Narrated by Muslim, no. 2999).
The Prophet (peace and blessings of Allaah be upon him) told us that the believer is always gaining and the reward for his deeds is always multiplying, no matter what happens to him, good or bad.
2 – Being kind to people in word and deed, and all kinds of doing good. This is one of the means of removing worry, distress and anxiety. By this means Allaah wards off worries and distress from righteous and immoral like, but the believer has the greater share of that, and is distinguished by the fact that his kindness to others stems from sincerity and the hope of reward, so Allaah makes it easy for him to be kind to others because of the hope that this will bring good things and ward off bad things, by means of his sincerity and hope of reward. Allaah says (interpretation of the meaning):
“There is no good in most of their secret talks save (in) him who orders Sadaqah (charity in Allaah’s Cause), or Ma‘roof (Islamic Monotheism and all the good and righteous deeds which Allaah has ordained), or conciliation between mankind; and he who does this, seeking the good Pleasure of Allaah, We shall give him a great reward” [al-Nisa’ 4:114]
Part of that great reward is relief from worry, distress, troubles, etc.
3 – Another of the means of warding off anxiety that stems from nervous tension and being preoccupied with disturbing thoughts is to occupy oneself with good deeds or seeking beneficial knowledge, for that will distract one from dwelling on the matters that are causing anxiety. In this way a person may forget about the things that are making him worried and distressed, and he may become happy and more energetic. This is another means that believers and others have in common, but the believer is distinguished by his faith, sincerity and hope of reward when he occupies himself with that knowledge which he is learning or teaching, or with the good deeds that he is doing.
The work with which he occupies himself should be something that he likes and enjoys, for that is more likely to produce the desired results. And Allaah knows best.
4 – Another thing that may ward off worry and anxiety is focusing all one’s thoughts of the present day, and not worrying about the future or grieving about the past. Hence the Prophet (peace and blessings of Allaah be upon him) sought refuge with Allaah from worry and regret, from regret for things in the past which one cannot put right or change, and worry which may come because of fear for the future. So one should focus only on the present day, and focus one's efforts on getting things right today. For if a person is focused on that, this means that he will do things properly and forget about worry and regret. When the Prophet (peace and blessings of Allaah be upon him) said a du’aa’ or taught a du’aa’ to his ummah, as well as urging them to seek the help of Allaah and hope for His bounty, he was also urging them to strive to attain the thing they were praying for through their own efforts and to forget about the thing which they were praying would be warded off from them. Because du’aa’ (supplication) must be accompanied by action. So a person must strive to attain that which will benefit him in worldly and spiritual terms, and ask his Lord to make his efforts successful, and he should seek His help in that, as the Prophet (peace and blessings of Allaah be upon him) said: “Strive for that which will benefit you and seek the help of Allaah, and do not be helpless. If anything (bad) happens to you, do not say, ‘If only I had done such-and-such, then such-and-such would have happened.’ Rather you should say, ‘Qaddara Allaah wa ma sha’a fa’ala (Allaah decrees, and what He wills He does),’ for (the words) ‘If only’ open the door to the Shaytaan.” (Narrated by Muslim). The Prophet (peace and blessings of Allaah be upon him) connected the matter of striving to achieve good things with the matter of seeking the help of Allaah and not giving in to feelings of helplessness which are a harmful kind of laziness, and with the matter of accepting things in the past which are over and done with, and acknowledging that the will and decree of Allaah will inevitably come to pass. He described matters as being of two types:
1 – Matters which a person may strive to achieve or to achieve whatever he can of them, or to ward them off or alleviate them. In such cases a person must strive and make the effort, and also seek the help of Allaah.
2 – Matters where such is not possible, so he must have peace of mind, accept them and submit to Allaah’s will.
Undoubtedly paying attention to this principle will bring happiness and relieve worry and distress.
5 – One of the greatest means of feeling content and relaxed and of acquiring peace of mind is to remember Allaah a great deal (dhikr). That has a great effect in bringing contentment and peace of mind, and relieving worry and distress. Allaah says:
“verily, in the remembrance of Allaah do hearts find rest” [al-Ra’d 13:28]
Remembering Allaah (dhikr) has a great effect in achieving this aim because it has a special influence and because of the hope that it brings of reward.
6 – Another of the means of bringing happiness and relieving worry and distress is striving to eliminate the things that cause worry and to achieve the things that bring happiness. That may be done by forgetting about bad things in the past which cannot be changed, and realizing that dwelling on them is a waste of time. So a person must strive to stop himself from thinking of that, and also strive to stop himself from feeling anxious about the future and the things that he may imagine of poverty, fear and other bad things that he thinks may happen to him in the future. He should realize that the future is something unknown, he cannot know what good or bad things are going to happen to him. That is in the hand of the Almighty, the Most Wise, and all that His slaves can do is to strive to attain the good things and to ward off the bad things. A person should realize that if he diverts his thoughts from worrying about his future and puts his trust in his Lord to take care of his situation, and puts his mind at rest concerning that, if he does that, then his heart will be at peace and his situation will improve and he will be relieved of worry and anxiety.
One of the most effective ways of dealing with worries about the future is to recite this du’aa’ which the Prophet (peace and blessings of Allaah be upon him) used to recite:
“Allaahumma aslih li deeni alladhi huwa ‘ismatu amri, wa aslih li dunyaaya allati fiha ma’aashi, wa aslih li aakhirati allati ilayha ma’aadi, waj’al al-hayaata ziyaadatan li fi kulli khayr, wa’l-mawta raahatan li min kulli sharr (O Allaah, correct my religious commitment which is the foundation of my life, and correct my worldly affairs in which is my livelihood, and grant me good in the Hereafter to which is my return. Make my life a means of accumulating good, and make death a respite for me from all evil).” (Narrated by Muslim, 2720).
And he said, “Allaahumma rahmataka arju fa la takilni ila nafsi tarfata ‘aynin wa aslih li sha’ni kullahu, laa ilaaha illa anta (O Allaah, for Your mercy I hope, so do not abandon me to myself even for a moment. And correct all my affairs. There is no god but You).” (Narrated by Abu Dawood with a saheeh isnaad, no. 5090; classed as hasan by al-Albaani in Saheeh al-Kalim al-Tayyib, p. 49).
If a person utters these du’aa’s, which ask that his spiritual and worldly affairs may be set right or corrected, with proper presence of mind and sincerity of intention, whilst striving to achieve that, Allaah will grant him what he has prayed for, hoped for and striven for, and He will turn his worry into joy and happiness.
7 – If a person experiences anxiety and distress because of a disaster, then one of the most effective means of relieving himself of that is to think of the worst scenario to which that may lead, and try to accept that. When he has done that, then he should try to alleviate it as much as possible. By means of this acceptance and these efforts, he will relieve himself of his worries and distress, and instead of worrying he will strive to bring about good things and to deal with whatever he can of the bad things. If he is faced with things that cause fear or the possibility of sickness or poverty, then he should deal with that by striving to make himself accept that, or something even worse, with contentment, because by making himself accept the worst-case scenario, he lessens the impact of the thing and makes it seem less terrible, especially if he occupies himself with efforts to ward it off as much as he can. Thus as well as striving to achieve something good which will distract him from his worries about calamity, he will also renew his strength to resist bad things, and put his trust and reliance in Allaah. Undoubtedly these matters are of great benefit in attaining happiness and peace of mind, as well as bringing the hope of reward in this world and in the Hereafter. This is something which is well known from the experience of many who have tried it.
8 – Steadfastness of heart and not being disturbed about the imaginary things that bad thoughts may bring to mind. For when a person gives in to his imagination and lets his mind be disturbed by these thoughts, such as fear of disease and the like, or anger and confusion stirred up by some grievous matter, or the expectation of bad things and the loss of good things, that will fill him with worries, distress, mental and physical illness and nervous breakdowns, which will have a bad effect on him and which causes a great deal of harm, as many people have seen. But when a person depends on Allaah and puts his trust in Him, and does not give in to his imagination or let bad thoughts overwhelm him, and he relies on Allaah and has hope of His bounty, that wards off his worries and distress, and relieves him of a great deal of mental and physical sickness. It gives indescribable strength, comfort and happiness to the heart. How many hospitals are filled with the mentally sick victims of illusions and harmful imagination; how often have these things had an effect upon the hearts of many strong people, let alone the weak ones; how often have they led to foolishness and insanity.
It should be noted that your life will follow your train of thought. If your thoughts are of things that will bring you benefit in your spiritual or worldly affairs, then your life will be good and happy. Otherwise it will be the opposite.
The person who is safe from all of that is the one who is protected by Allaah and helped by Him to strive to achieve that which will benefit and strengthen the heart and ward off anxiety. Allaah says (interpretation of the meaning):
“And whosoever puts his trust in Allaah, then He will suffice him”[al-Talaaq 65:3]
i.e., He will be sufficient for all that is worrying him in his spiritual and worldly affairs. The one who puts his trust in Allaah will have strength in his heart and will not be affected by anything he imagines or be disturbed by events, because he knows that these are the result of vulnerable human nature and of weakness and fear that have no basis. He also knows that Allaah has guaranteed complete sufficiency to those who put their trust in Him. So he trusts in Allaah and finds peace of mind in His promise, and thus his worry and anxiety are dispelled; hardship is turned to ease, sadness is turned to joy, fear is turned to peace. We ask Allaah to keep us safe and sound, and to bless us with strength and steadfastness of heart, and complete trust, for Allaah has guaranteed all good things to those who put their trust in Him, and has guaranteed to ward off all bad and harmful things from them.
If bad things happen or there is the fear of such, then you should count the many blessings that you are still enjoying, both spiritual and worldly, and compare them with the bad things that have happened, for when you compare them you will see the many blessings that you are enjoying, and this will make the bad things appear less serious.
See al-Wasaa’il al-Mufeedah li’l-Hayaat al-Sa’eedah by Shatkh ‘Abd al-Rahmaan ibn Sa’di
Ibn al-Qayyim summed fifteen ways through which Allaah may dispel worries and regret. These are as follows:
* 1- Tawheed al-Ruboobiyyah (belief in the Oneness of Divine Lordship)
* 2- Tawheed al-Uloohiyyah (belief in the Oneness of the Divine nature).
* 3- Tawheed of knowledge and belief (i.e., Tawheed al-Asma’ wa’l_Sifaat, belief in the Oneness of the Divine names and attributes).
* 4- Thinking of Allaah as being above doing any injustice to His slaves, and above punishing anyone for no cause on the part of the slave that would require such punishment.
* 5- The person’s acknowledging that he is the one who has done wrong.
* 6- Beseeching Allaah by means of the things that are most beloved to Him, which are His names and attributes. Two of His names that encompass the meanings of all other names and attributes are al-Hayy (the Ever-Living) and al-Qayyoom (the Eternal).
* 7- Seeking the help of Allaah Alone.
* 8- Affirming one's hope in Him.
* 9- Truly putting one’s trust in Him and leaving matters to Him, acknowledging that one's forelock is in His hand and that He does as He wills, that His will is forever executed and that He is just in all that He decrees.
* 10-Letting one's heart wander in the garden of the Qur’aan, seeking consolation in it from every calamity, seeking healing in it from all diseases of the heart, so that it will bring comfort to his grief and healing for his worries and distress.
* 11- Seeking forgiveness.
* 12- Repentance.
* 13- Jihad.
* 14- Salaah (prayer).
* 15- Declaring that he has no power and no strength, and leaving matters to the One in Whose hand they are.
We ask Allaah to keep us safe and sound from worries and to relieve us of distress and anxiety, for He is the All-Hearing, Ever-Responsive, and He is the Ever-Living, Eternal. And Allaah knows best. May Allaah send blessings and peace upon our Prophet Muhammad and his family and companions.
Source
By Sheikh Muhammed Salih Al-Munajjid
Selasa, 26 Oktober 2010
Sindrom Metabolik
Skenario A:
Melati, a 14 year old girl, body weight 83 kg, height 160 cm, and her chief complain was frequent headache since 2 months ago. The headache disappeared by taking analgesic drug and rest. For the last 2 months she felt more tired, and she also concerned about her 3 months urge of thirsty, frequent urination. Her growth and developmental history were normal.
Physical examination:
Blood pressure 160/95 mmHg, acanthosis nigricans, and central obesity with circumference abdomen 110 cm, puberty status A2P2M4.
Question:
What is your opinion about Melati’s condition?
What is the next step in evaluation?
Additional Information:
Her family history with hypertension (father) and diabetes (mother and grand father)
She had a great appetite of food since childhood
Laboratory Result:
Urynalisys: urine reduction +2, microalbuminuria +
Blood examination:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Blood glucose 298 mg/dL < 110 mg/dL
HbA1C 8,6 % 4,5 – 6,3 %
OGTT fasting glucose 146 mg/dL 70 – 110 mg/dL
OGTT 2 hour post prandial 246 mg/dL < 140 mg/dL
C-peptide 3,4 ng/ml 1,1 – 5 ng/ml
Total protein 7,7 g/dL 6,7 -8,7 g/dL
Albumin 4,8 g/dL 3,8 – 4,4 g/dL
Globulin 2,9 g/dL 1,5 -3,0 g/dL
Ureum 22 mg/dL 22 – 40 mg/dL
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,5-1,2 mg/dL (P)
Kreatinin klirens 120ml/mnt/1,73 m2 86ml/mnt/1,73m2
Sodium 138 mmol/l 135-155 mmol/l
Potassium 3,6 mmol/l 3,6-5,5 mmol/dl
Total cholesterol 220 mg/dL <200 mg/dL
Cholesterol LDL 105 mg/dL <130 md/dL
Cholesterol HDL 38 mg/dL > 65 mg/dL
Total lipid 835 mg/dL 400-1000 m/dL
Trigliserida 237 mg/dL < 200 mg/dL
Klarifikasi Istilah:
Headache : Sakit kepala.
Analgesic drug : Obat penghilang nyeri.
Achantosis nigrican : Hiperplasia dan penebalan merata dari stratum spinosum epididimis mirip bludru dengan pigmentasi gelap, khususnya di ketiak, pada bentuk dewasa.1
Central obesity : Tipe obesitas apple shape yaitu penumpukan lemak di sekitar perut .
Circumference abdomen : Lingkar perut.
Puberty status A2P2M4 : Status pubertas sekunder yang ditandai dengan perkembangan axilla, pubis, mammae.
Microalbuminuria : Peningkatan albumin urin yang sangat sedikit.1
Identifikasi Masalah:
Melati, 14 tahun, berat badan 83 kg, tinggi badan 160 cm, mengeluh sering sakit kepala sejak dua bulan yang lalu dan sakit kepalanya menghilang setelah mengonsumsi obat analgesik dan istirahat.
Dua bulan terakhir, dia mudah merasa lelah dan tiga bulan terakhir dia sering merasa haus dan buang air kecil.
Riwayat:
Ayah penderita hipertensi
Ibu dan kakek penderita diabetes
Melati mempunyai nafsu makan yang besar sejak kecil.
Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah 160/95 mm/Hg
Acanthosis nigricans
Central obesity (circumference abdomen 110cm)
Puberty status A2P2M4
Pemeriksaan Lab:
Reduksi urin +2
Mikroalbuminuria +
Glukosa darah 298 mg/dl
HbA1C 8,6%
BSN 146 mg/dl
BSPP 246 mg/dl
Albumin 4,8 g/dL
Total kolestrol 220 mg/dl
Cholestrol HDL 38 mg/dl
Trigliserida 237 mg/dl
Kreatinin klirens 120ml/mnt/1,73 m2
Analisis Masalah:
a. Bagaimana BMI Melati dan interpretasinya?
BMI = (BB (kg))/〖(TB (m))〗^2
BMI = 83kg/〖(1,6m)〗^2 = 32,421 kg/m2
Berdasarkan kriteria WHO 1998 , Melati mengalami obesitas tingkat I yang memiliki resiko kesehatan yang cukup tinggi.
Kategori BMI (kg/m2) Resiko Comorbiditas
Underweight < 18.5 kg/m2 Rendah (tetapi resiko terhadap masalah klinis lain meningkat)
Batas Normal 18.5 - 24.9 kg/m2 Rata-rata
Overweight: > 25
Pre-obese 25.0 – 29.9 kg/m2 Meningkat
Obese I 30.0 - 34.9 kg/m2 Sedang
Obese II 35.0 - 39.9 kg/m2 Berbahaya
Obese III > 40.0 kg/m2 Sangat Berbahaya
Tabel 1. Klasifiaksi berat badan menurut WHO(1998)
Beberapa penyakit yang bersiko muncul akibat obesitas :
Diabetes type 2
Hipertensi
Stroke
Infark miokardium
Dll
Berat badan ideal untuk Melati diukur dengan cara Broca, yaitu;
BB ideal = (Tinggi Badan – 100) – 10% (Tinggi Badan – 100)
= (160-100) – 10%(160-100)
= 54 Kg
Tinggi badan rata-rata pada perempuan usia 14 tahun berdasarkan NCHS 2002 adalah 63,8 inch atau 162 cm.
Mengapa Melati sering sakit kepala sejak dua bulan terakhir?
Sakit kepala yang dialami Melati utamanya berkaitan dengan prostaglandin, adapun patogenesisnya adalah sebagai berikut :
Melati memiliki hipertensi, hal ini menyebabkan mudahnya terjadi perubahan vascular, perubahan vascular ini baik secara langsung maupun tidak langsung (hipertensi menyebabkan tunica intima sel vascular rupture) menimbulkan stimulus nyeri yang ditangkap oleh nosiseptor pada sel yang bersangkutan.
Di samping itu kerusakan sel tersebut, baik secara fisiologis maupun patologis, menimbulkan rangsangan ke hipotalamus untuk memproduksi prostaglandin melalui arachnoid acid pathway dimana reaksi ini sangat membutuhkan mediasi dari enzim cyclooxygenase-2 (COX-2), phospholipase A2 (PLA2), dan prostaglandin E2 lipase.
Prostaglandin ini kemudian memainkan fungsinya dalam pemulihan sel berupa :
Dilatasi otot polos vascular, yang kemudian menyebabkan perpindahan macrofag, limfosit, dan bahan kimia lain dari aliran darah menuju jaringan yang “luka”. Agregasi platelet, yang penting dalam proses pembekuan darah dan penutupan luka.
Efek prostaglandin lain yang tidak kalah pentingnya adalah ia memainkan peran dalam meningkatkan sensitivitas saraf spinal yang menyebabkan sensasi nyeri sampai ke pusat pengatur persepsi nyeri dalam intensitas besar (di atas ambang dan toleransi nyeri).2
Stimulus nyeri yang diterima nosiseptor (proses transduksi nyeri) diteruskan melalui nervus-nervus medulla spinalis (yang sudah di “boost-up” oleh prostaglandin) menuju korteks somatosensorik untuk intepretasi nyeri (proses transmisi nyeri) yang kemudian diteruskan dengan proses modulasi nyeri.
Proses modulasi nyeri diawali setelah intepretasi nyeri oleh somatosensorik yang kemudian memerintahkan ke 3 daerah neuron untuk mensekresikan neurotransmitter yang kemudian mencetuskan persepsi nyeri, 3 derah tersebut:
Substansia grisea periakuaduktus (PAG)
Substansia grisea perivenrikel (PVG)
Nukleus rafe magnus (NRM)
Retikularis paragigantoselularis (PGL)
Kornu dorsalis medulla spinalis (Daerah neuron III) 3
Persepsi nyeri yang terjadi pada kasus Melati nampaknya tidak terjadi pada jaringan yang bersangkutan, namun persepsi tersebut “dialihkan” pada otak yang kemudian menimbulkan menifestasi klinis berupa headache.
Mekanisme peralihan nyeri (nyeri alih) didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah tubuh tetapi dirasakan oleh tubuh lain. Penjelasan yang paling luas diterima tentang nyeri alih adalah teori kenvergenasi-proyeksi (Fields, Martin, 2001), namun teori ini lebih mengacu pada nyeri viscera yang diproyeksikan pada dermatom (tidak ada kaitannya dengan headache), sehingga mungkin ada teori lain yang lebih tepat untuk menjawab masalah ini.
Adapun penyebab lain sakit kepala Melati adalah ketidak-seimbangan elektrolit tubuh (khusunya hyponatremia) dan hypoglycemia cerebri (akan dijelaskan kemudian)
Adakah hubungan obesitas dengan sakit kepala yang dialami Melati?
Sakit kepala diduga merupakan mekanisme protektif dari manusia untuk menghindari kerusakan otak akibat stres fungsional (terutama stres psikologis) atau sebuah manifestasi dari infeksi patogen, terutama virus dan bakteri.
Mekanisme dasar bagi korteks serebri untuk menghindari kerusakan organ ialah dengan mengurangi pasokan darah menuju otak, sehingga akan terjadi perubahan diameter pembuluh darah otak, yang bermanifestasi sakit kepala akibat perubahan vaskular tersebut. Secara klinis, sakit kepala dibagi menjadi dua kategori; sakit kepala primer dan sakit kepala sekunder. Sakit kepala primer terjadi tanpa kerusakan organ (etiologi struktural), misalnya sakit kepala vaskular (migren), cluster headache, tension headache, dan sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebih. Sedangkan sakit kepala sekunder terjadi karena adanya kerusakan struktural atau organik.3
Apa saja jenis-jenis sakit kepala?
Nyeri kepala adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang (Oleson & Bonica, 1990).
Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 1988)
Sakit kepala akut
Intrakranial
Meningitis / ensefaliti
Perdarahan subaraknoid
Hematoma subdural
Tumor intrakranial
Ekstrakranial
Migren
Sakit kepala tandan (cluster)
Sakit kepala post trauma
Glaucoma
Neuritis optika
Insufisiensi serebro-vaskuler
Sistemik
Hipertensi
Feokromositoma
Reaksi terhadap penghambat MAO
Sakit kepala subakut
Hematoma subdural
Arteritis temporalis
Abses otak
Tumor
Sinus trombosis
Hipertensi intrakranial benigna
Sakit kepala menahun
Migren/ sakit kepala tegang
Tumor jinak
Jenis-jenis Sakit Kepala:
Vascular headache
Sakit kepala yang disebabkan oleh perubahan vascular yang ditangkapoleh nociceptor pembuluh darah dan bersifat neurologis, tipe paling umum adalah migraine & “toxic head” yang terjadi pada demam. Tipe yang jarang adalah headache yang disebabkan tekanan darah tinggi.
Muscular/myogenic headache
Sakit kepala ini disebabkan oleh penekanan / kontraksi otot leher dan wajah yang diradiasikan pada forehead. Tension headache adalah tipe paling umum untuk sakit kepala jenis ini.
Cervicogenic headache
Cervicogenic headache berasal dari kelainan (disorder) pada leher, termasuk structur anatomis yang dipersarafi oleh cervical roots C1–C3. Sakit kepala muncul ketika menggerakan leher sehingga menyebabkan pembatasan dari lingkup gerak.
Traction headache & Inflammatory headache
Merupaka simptom yang muncul dari disorder yang lain contoh stroke dan sinus infection. Sakit kepala yang disebabkan oleh inflamasi sebagai proses imunologi (innate immunity) yang disebabkan infeksi (sinusitis, meningitis, otitis media, dll)
Bagaimana mekanisme penghilangan nyeri oleh obat analgesik dan berikan contoh-contoh obatnya?
Analgesic Opioid (Morfin, Metadon, Alfentalin, Pentanizon, Buprenofin)4
Mekanisme kerja :
Morfin dan penggantinya berikatan secara selektif pada banyak tempat-tempat di seluruh tubuh untuk menghasilkan efek farmakologi. Lokus otak yang terlibat dalam transmisi nyeri dan dalam perubahan reaktivitas rangsangan nosiseptif terlihat sebagai tempat kerja utama tetapi bukan satu-satunya tempat kerja opioid.
Indikasi : Nyeri hebat, edema paru, batuk, diare, kepentingan anastesi4
Analgesic Non-Opioid; NSAID
Aspirin :
Mekanisme kerja : Efektivitas aspirin terutama disebabkan olehkemampuan nya menghambat biosintesis prostaglandin. Kerjanya menghambat enzim COX-2 secara ireversibel.4
Efek Analgesic : Sangat efektif dalam meredakan nyeri dengan intensitas ringan sampai dengan sedang. Menghilangkan nyeri dari berbagai penyebab seperti yang berasal dari otot, pembuluh darah, gigi, dll. Aspirin bekerja secara perifer melalui efeknya terhadap peradangan, tetapi mungkin juga menekan rangsang nyeri di tingkat subkorteks. 4
Indikasi : Demam, nyeri, penghambatan agregasi trombosit, katarak, kanker. 4
Bagaimana efek dari mengonsumsi obat analgesik terus-menerus dalam jangka waktu lama?
Vasokontriksi
Vasodilatasi
Kerusakan Lambung.
a. Mengapa ia mudah lelah sejak dua bulan terakhir?
Hal ini disebabkan resistensi insulin yang dialami Melati, sehingga terjadi gangguan pada sel-sel tubuhnya untuk menggunakan glukosa yang ada di plasma walaupun kadar glukosa darah yang tinggi, dan pada akhirnya aktifitas pembentukan energi yang berasal dari glukosa menjadi berkurang dan energi yang terbentuk pun sedikit sekali. Bila jumlah glukosa yang memasuki tubulus ginjal dalam filtrat glomerolus meningkat diatas kadar kritis , hal ini secara normal dapat timbul bila konsentrasi glukosa darah meningkat diatas 180 mg/dl, suatu kadar yang disebut sebagai nilai ambang darah untuk timbulnya glukosa dalam urin volume urin meningkat akibat terjadinya diuresis osmotik dan kehilangan air yang bersifat obligatorik pada saat yang bersamaan (poliuria) kejadian ini selanjutnya menyebabkan dehidrasi (hiperosmolaritas).5 Glukosuria menyebabkan kehilangan kalori yang cukup besar (4,1 kkal untuk setiap gram karbohidrat yang disekresikan keluar) sehingga hal ini menyebabkan Dina merasa lelah yang berlebihan.
Selain itu, energi dihasilkan apabila terdapat glukosa dan oksigen. Pada kasus Melati, kadar Hb yang mengikat oksigen dalam darah mengalami penurunan sehingga terjadi panurunan transport oksigen. Sedikitnya oksigen ini mengakibatkan sedikit pula glukosa yang dipecah menjadi energi akibatnya Melati mudah merasa lelah
Mengapa Melati sering haus dan buang air kecil?
Resistensi insulin hiperinsulinemia gangguan transduksi GLUT 4 mengikat glukosa untuk masuk ke dalam sel glukosa tetap di sirkulasi ekstraseluler hiperglikemia filtrasi di tubulus ginjal meningkat dan hiperosmotik plasma kadar glukosa darah yang akan direabsorbsi di tubulus ginjal meningkat glikosuria dieresis osmotic poliuria volume cairan ektraseluler menurun dehidrasi sel polidipsia
Bagaimana hubungan lelah, mudah haus, sering buang air kecil, dan polifagi?
Mekanisme: Melati memilki nafsu makan yang tinggi, sehingga dapat disimpulkan bahwa asupan glukosa yang didapatnya juga tinggi. Pada keadaan normal, hal ini tidak akan menjadi masalah. Tetapi pada kasus ini terlihat beberapa gejala klinis yang dialami oleh Melati, dan hal itu diduga terjadi akibat adanya gangguan pada proses pengaturan metabolisme glukosa yang melibatkan insulin. Mungkin karena sekresinya yang berkurang, kerusakan pada sel yang memproduksinya atau karena reseptornya yang kurang sensitive terhadap pengikatan glukosa. Pada kasus ini Melati megalami dislipidemia yang mengacu pada hiperglikemia.
Suatu keadaan yang hiperglikemia akan mempengaruhi kerja tubulus ginjal mengingat perannya untuk mereabsorbsi kembali glukosa. Kadar glukosa yang dapat ditoleransi oleh ginjal hanya mencapai 160-180 mg/dl. Jika lebih dari kadar tersebut maka akan terjadi Glikosuri, glukosa keluar bersama urine. Pengeluaran kadar glukosa yang tinggi ini membutuhkan air yang cukup banyak. Pada kasus Melati, kemungkinan terjadi gangguan reseptor insulin untuk mengaktifkan GLUT 4 yang akan membawa glukosa masuk ke dalam sel. Keadaan ini akan menimbulkan hiperglikemik pada ECF dan hipoglikemik ICF, memaksa tubuh untuk mempertahankan homeostasis dengan cara pengeluaran urine yang meningkat, poliuri.
Setelah terjadi poliuria maka kadar glukosa darah akan menurun tetapi bersamaan dengan itu, air yang digunakan untuk tansport glukosa juga telah banyak hilang sehingga akan menyebakan respon rasa haus pada hipotalamus hingga pada akhirnya terjadi polidipsi.
Gangguan insulin dan reseptornya membuat glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga proses glikolisis juga terganggu, akhirnya energi yang dihasilkan akan berkurang dan menyebabkan lemas. Disamping itu sel kekurangan glukosa akan menyebabkan respon untuk makan banyak.
Penyebab polifagi: Polifagi timbul karena terjadinya poliuria dan polidipsi. Dimana ketika tubuh tidak sanggup memetabolisme karbohidrat yang kita makan akibat terjadinya resistensi insulin, tubuh akan kehilangan kalori, sehingga rasa lapar semakin besar.
Dampak polyphagia: Nafsu makan yang berlebih sejak kecil merupakan salah satu factor penyebab obesitas yang dialami Melati. Pada orang obese biasanya terjadi pembesaran pada sel-sel lemaknya sehingga mempengaruhi reseptor insulin yang terdapat di sel yang berakibat pada perubahan struktur/ bentuk reseptor sehingga insulin tidak dapat berikatan dengan reseptornya di sel.
a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
Klasifikasi Hipertensi berdasarkan WHO/ISH6
Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normotensi <140 <90
Hipertensi Ringan 140-180 90-105
Hipertensi perbatasan 140-160 90-95
Hipertensi sedang & berat >180 >105
Hipertensi sistolik terisolasi >140 <90
Hipertensi sistolik perbatasan 140-160 <90
Tekanan darah : 160/95 mmHg = hipertensi ringan
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg. Etiologi hipertensi:
Idiopatik disebut juga hipertensi esensial atau primer
Penyebab spesifik yang diketahui, seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, dll. Disebut juga hipertensi sekunder atau renal
Bagaimana penjelasan mengenai acanthosis nigrican dan mekanisme terjadinya?
Acanthosis nigricans adalah hiperpigmentasi kulit yang berwarna cokelat kehitaman dan biasanya terdapat pada lipatan–lipatan kulit seperti pada leher, axilla, dll. Acanthosis nigricans terjadi karena produk insulin yang banyak karena obesitas atau karena resistensi insulin dimana penyebab yang paling sering karena resistensi insulin yaitu pada DM II.
Mekanisme terjadinya:
Apa penjelasan mengenai central obesity dan mekanismenya?
Menurut WHO lingkar pinggang yang menunjukkan obesitas sentral pada laki-laki adalah >102 cm, sedangkan pada perempuan adalah >88 cm. Melati mengalami obesitas sentral.
Obesitas sentral memiliki korelasi yang kuat dengan resistensi insulin. Lemak yang terdapat di perut mengsekresikan hormon adipokines yang mungkin menyebabkan merusak atau melemahkan toleransi glukosa. Deposito lemak yang terdapat diperut merupakan jenis utama yang berkontribusi meningkatkan kadar reristin serum.
Hubungan antara obesitas dengan resistensi insulin dan terjadinya hiperglikemia:
Pada orang obesitas, Jumlah reseptor IGF-1 yg juga merupakan reseptor untuk insulin berkurang respon tubuh: produksi lebih hormon insulin hiperinsulinemia pengaturan kerja insulin kacaureseptor IGF-1 di sel selain sel adiposa menjadi rusak ikatan antara insulin-reseptor tidak terjadiaktivitas tirosin kinase hilang transmisi sinyal tidak terjadi transportasi glukosa ke dalam sel terganggu hiperglikemia.
Bagaimana penjelasan tentang status pubertas A2P2M4?
A : Axilla
A1 : infantile. Rambut pada axial belum ada. Meskipun ada, hanya berupa rambut- rambut halus
A2 : rambut pada axilla tumbuh namun agak jarang
A3 : rambut pada axilla tumbuh secara merata dan teksturnya.
P : Pubis
P1 : praremaja, tidak terdapat rambut pubis kecuali rambut tumbuh yang halus (rambut vellus) serupa dengan yang terdapat pada abdomen.
P2 : pertumbuhan jarang dari rambut yang panjang, agak berpigmentasi, rebah lurus, atau sedikit keriting, terutama pada sepanjang labia. (9,3-14,1 tahun)
P3 : Rambut lebih gelap, lebih kasar, lebih keriting, menyebar tipis-tipis di atas simfisis pubis. (10,2-14,6 tahun)
P4 :Rambut kasar dan keriting seperti yang terdapat pada orang dewasa;area yang tertutupi lebih besar dari yang terdapat pada tahap 3, tetapi tidak sebanyak yang terdapat pada orang dewasa dan belum tumbuh dipaha. (10,8-15,1 tahun)
P5 :Rambut sudah seperti orang dewasa dalam kuantitas dan kualitas, menyebar pada permukaan media paha, tetapi tidak sampai di atas abdomen. (12,2-16,7 tahun)
Mammae ( M)
M1 : praremaja, hanya terdapat penonjolan puting susu.
M2: Tahap bakal payudara. Penonjolan payudara dan puting susu sebagai bukit kecil;pembesaran diameter areolar. Biasanya terjadi pada anak usia 9,0-13,3 tahun.
M3: pembesaran dan penonjolan payudara serta areola berlanjut, tanpa pemisahan kontur. Biasanya terjadi pada anak usia 10,0-14,3 tahun.
M4: penonjolan areola dan putting susu untuk membentuk bukit sekunder di atas tinggi payudara. Biasanya terjadi pada anak usia 10,8-15,3 tahun.
M5: tahap matur; hanya penonjolan putting susu. Areola telah menyatu pada kontur umum payudara, namun pada beberapa individu normal areola berlanjut untuk membentuk bukit sekunder. Biasanya terjadi pada anak usia 11,9-18,8 tahun.
Nilai A2P2M4 menunjukan tumuh kembang Melati normal. Dari anamnesis diketahui bahwa Melati mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang normal, berarti tidak terdapat gangguan genetik dan hormonal yang dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangannya pada masa anak-anak. Dalam hal ini kemungkinan berat badan Melati memang sudah berlebih sejak kecil akibat nafsu makan yang besa
a. Apa hubungan penyakit yang diderita Melati dengan riwayat keluarga?
Diabetes melitus adalah penyakit multifactorial inheritence. Keturunan atau herediter hanya sebagai faktor predisposisi, yang dipengaruhi oleh lingkungan dan gaya hidup. Hipertensi yang memiliki predisposisi genetik adalah hipertensi primer.
Ibu melati menderita diabetes. Apabila seorang wanita memiliki kadar glukosa yang tinggi selama masa kehamilan, maka fetus akan ikut melakukan proses adaptasi dengan cara meningkatkan kerja insulin yang dihasilkan sel β pulau Langerhans dan kemungkinan besar melati dilahirkan alam kondisi giant baby. Hal itu pula yang memicu perubahan nilai normal pusat lapar pada melati sehingga ia memiliki nafsu makan yang lebih besar dibandingkan anak-anak normal.
Dan salah satu penyebab resistensi insulin, ialah diakibatkan karena mutasi pada kromosom 7p, mutasi GLUT 2 dan GLUT 4, mutasi gen pengkode insulin, serta mutasi pada gen pengkode reseptor insulin yang berkaitan dengan faktor genetik
Bagaimana hubungan nafsu makan yang tinggi dengan obesitas,diabetes?
Nafsu makan tinggi obesitas faktor predisposisi DM
a. Bagaimana interpretasi hasil lab dan mekanismenya?
Reduksi Urin ( ++ )
Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya glukosa dalam urine dengan menggunakan reagen (missal : benedict, fehling, nylander). Dinyatakan negative (-) apabilka tidak ada perubahan warna, tetap biru sedikit kehijauan (tidak ada glukosa)
Positif 1 warna hijau kekuningan dan keruh (terdapat 0,5-1% glukosa)
Positif 2 warna kuning keruh (terdapat 1-1,5% glukosa)
Positif 3 warna jinga, seperti lumpur keruh (2-3,5% glukosa)
Positif 4 merah keruh (> 3,5% glukosa)
Normal Urine reduksi negative
Pada kasus Melati didapatkan nilai (++) untuk reduksi urin, hal ini mengindikasikan warna kuning keruh pada urine dengan kadar 1-1,5% glukosa
Microalbuminuria (+)
Untuk melihat ada / tidak adanya protein dalam urine (proteinuria)
Ringan (<0,5 gr/hr) : demam, stres, infeksi salurn urine distal
Sedang (0,5 – 3gr/hr) : nefropati DM
Berat (>3gr/hr) : nefropati DM berat
Microalbuminuria : +, urine mengandung protein (kerusakan ginjal).
Blood Glucose (gula darah sewaktu) :
Pemeriksaan kadar gula plasma yang tidak terikat waktu / terserah kapan saja, hasil normal < 110 mg/dL.
Pada kasus Melati, kadar gula darah meningkat (298mg/dL), karena obesitas yang dialaminya, sehingga terjadi resistensi insulin, transfer glukosa darah ke sel terganggu, akibatnya glukosa darah meningkat.
OGTT (Oral Glucose Tolerance Test)
Melihat jumlah glukosa dalam tubuh yang merupakan sisa pemecahan oleh insulin terhadap pemberian glukosa dari waktu ke waktu.
Fasting Glucose (Glukosa Puasa) : pemeriksaan level gula plasma 8-12 jam setelah pemberian 75gr gula. Kadar normalnya 70-110mg/dL. Pada kasus Melati, dengan kadar glukosa puasa 146 mg/dL karena hiperglikemia akibat resitensi insulin.
2 hour postprandial : pemeriksaan level gula plasma setelah 2 jam setelah pemberian 75gr gula. Pada kasus Melati, kadar glukosa post prandial 246 mg/dl yang menunjukkan adanya hiperglikemia, karena insulin dapat bekerja cepat dan dalam kadar yang tinggi beberapa menit setelah makan.
HbA1c.
HbA1c merupakan komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa dan N-terminal valin rantai b HbA dengan ikatan almidin. Untuk mengukur ikatan gula pada Hb A (A1c) sepanjang umur sel darah merah (120 hari atau selama 2-3 bulan terakhir). Singkatnya kadar HbA1c yang tinggi / diatas normal mencerminkan kurangnya pengendalian glucose plasma (hyperglycemia). Pengukuran HbA1c merupakan pengukuran yang sangat akurat, pemeriksaan ini dilakukan berkala sampai 3 atau 5 minggu untuk mendapatkan hasil valid. HbA1c > 8, menunjukan faktor resiko untuk penyakit penyerta yang lain seperti nefropati, angiopati, dan retinopati.5
- ↑↑ → penderita DM semakin potensial beresiko terkena komplikasi
- ↓ 1% → resiko gangguan pembuluh darah (mikro vaskuler) sebanyak
- 35%, ↓ komplikasi DM 21%
- Kenormalan didapat dengan olahraga, diet, terapi obat 1% perubahan pada hasil A1c merefleksikan adanya perubahan sekitar 30 mg/dL (1.67 mmol/L) glukosa dalam darah.
Pada kasus Melati, kadar HbA1c meningkat (8,6%), sedangkan kadar normalnya 4,5-6,3%, maka telah terjadi kenaikan 2, 3 %. Dapat diperkirakan telah terjadi kenaikan kadar glukosa sekitar 2,3 x 30 mg/ dl yaitu 69 mg/ dl dari nilai normalnya.
C-peptide ( pada kasus 3,4 mg/dl )
Di dalam sel pulau Langerhans proinsulin dibentuk sebagai peptida rantai panjang. Sebelum insulin disekresikan, C-peptide berhubungan dengan rantai-A dan rantai-B dari insulin, yang terpisah dari proinsulin. Insulin dengan struktur yang terdiri dari dua rantai peptida dihubungkan oleh jembatan sulfur. Saat sekresi insulin distimulasi oleh peningkatan kadar gula darah, insulin dan C-peptide disekresikan. Pada diabetes melitus tipe 2 selalu hanya satu dari dua tempat ikatan C-peptide yang lepas, C-peptida yang tersisa berhubungan dengan rantai-A atau rantai-B. Produk yang terbentuk kurang efektif ikatannya dengan reseptor insulin. Dibutuhkan peningkatan jumlah insulin untuk mendapatkan efek yang sama dari insulin. Peningkatan jumlah C-peptide mengindikasikan adanya disfungsi insulin. Kadar normal C-peptide serum adalah 1,1 – 5 mg/dl. Pada kasus Melati, kadar C-peptidenya 3,4 mg/dl, hal ini mengindikasikan bahwa kadar C-peptide Melati adalah normal.
Lemak dan kolesterol.
Kelebihan glukosa di dalam tubuh selain diubah menjadi glikogen, diubah juga menjadi lemak. Lemak disimpan dalam bentuk trigliseride. Kadar normal trigliseride adalah kurang dari 200 mg/dl.(pada kasus Melati kadar trigliseridanya adalah 237 mg/dl abnormal) Kadar asam lemak merupakan prediktor yang kuat untuk resistensi insulin.
Selain itu lemak diabsorbsi dalam bentuk kilomikron, sebagian kilaomikron akan disimpan dalam bentuk trigliseride pada sel-sel adipose, sedangkan sebagian lagi dibawa ke hati dan diubah menjadi kolesterol, yang utamanya adalah LDL dan HDL. Kadar kolesterol total adalah kurang dari 200mg/dl ( pada kasus Melati total cholesterol 220 mg/dl abnormal / hiperlipidemia ). Kolesterol LDL membawa trigliseride dari hati ke sel tubuh dan kolesterol ke jaringan adipose, sedangkan kolesterol HDL membawa kolesterol di dalam darh menuju hati untuk dikelaurkan dari hati dalam bentuk empedu. Kadar normal LDL adalah < 130 mg/dl ( pada kasus Melati LDL 105 mg/dl normal ) dan kadar normal HDL adalah >65 mg/dl ( pada kasus Melati HDL 38 mg/dl abnormal).
Protein plasma.
Protein plasma yang utama erdiri dari protein albumin, globulin, dan fibrinogen. Fungsi utama albumin adalah memberikan tekanan osmotik koloid, yang selanjutnya mecegah keluarnya plasma dari kapiler, selain itu bertanggung jawab terhadap tekanan osmotic plasma, mengangkut ion organik besar (FFA), mengangkut hormon. Fungsi utama globulin adalah kekebalan alamiah dan akuisita seseorang utnuk melawan organisme penginvasi. Kadar normal albumin dalam serum adalah 3,8 – 4,4 g/dl ( pada kasus Melati 4,8 g/dl hiperalbuminemia ), sedangkan untuk globulin adalah 1,5 – 3,0 g/dl. ( pada kasus Melati 2,9 g/dl normal ) . Hiperalbuminemia dapat membuat plasma intrasel tertarik ke ekstrasel, sehingga mneyebabkan sel-sel mengalami dehidrasi dan karena terjadinya peningkatan metabolisme lemak (lypolisis meningkat) sehingga dibutuhkan “ pengangkut” hasil metabolic (FFA).
a. Apa diagnosis banding penyakit yang diderita Melati?
DM tipe 1 DM tipe 2 Diabetes Insipidus
Genetik _ + _
Poliuria + + +
Letih + + _
Polifagi + + _
BB(-) _ _ _
BB(+) _ + +
Headache + + _
Acanthosis nigricans _ + _
Hipertensi _ + _
Obesitas _ + _
BSS ↑ ↑ ¬_
HBA1c ¬_ ↑ ¬_
OGTT ↑ ↑ _
C-peptida ↓ _ _
Albumin ↑ ↑ ↑
Klirens kreatinin _ ↑ _
Cholesterol total _ ↑ _
LDL _ ↑ _
HDL _ ↓ _
Trigliserida _ ↑ _
Urin Reduction + + +
Microalbuminuria + + +
Bagaimana cara mendiagnosis penyakit yang diderita Melati?
Anamnesis :
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat infeksi
Keluhan-keluhan yang pasien rasakan
Physical examination:
Berat dan tinggi badan
BP (160/95mmHg)
Kelainan fisik yang terlihat (acanthosis nigricans)
Lingkar perut (central obesity), lengan, kepala (bila perlu)
Status puberty
Tes Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium, meliputi:
Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa.
Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA (homeostasis model assessment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanya hanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkan dalam penilaian klinis.
Highly sensitive C-reactive protein
Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH. ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal hati
Memenuhi minimal 3 kriteria:
Peningkatan kadar trigliserida ( > 150 mg/dL )
Penurunan kadar kolesterol HDL ( laki-laki < 40 mm/dL, perempuan < 50 mg/dL )
Peningkatan tekanan darah ( > 130/85 mmHg )
Peningkatan glukosa darah puasa ( > 100 mm/dL )
Obesitas
Kriteria Diagnosis Sindrom Metabolik
Unsur
SM WHO NCEP ATP III EGIR ACE IDF
Hipertensi Dlm pengobatan dan atau TD>140/90 Dlm pengobatan dan atau TD>130/85 Sistolik ≥140 dan diastolik ≥90 atau dlm pengobatan TD>130/85 Sistolik ≥130 dan diastolik ≥85 atau dlm pengobatan
Dislipidemia TG >150
HDL, L<35 dan P<40 TG>150 dan HDL, P<50 dan L<40 TG>180 HDL<40 atau dlm pengobatan dislipidemia TG >150 dan HDL L<40 dan P<50 TG > 150 atau dlm pengobatan
HDL pada L <40 dan P<50
Obesitas IMT>30 dan atau rasio perut-pinggul P>0,85 dan L>0,95 Lingkar perut L>102 dan P>88 Lingkar perut L>94 dan P≥80 Obesitas sentral L<90 dan P>80
Gangguan
Metabolisme
Glukosa DM tipe 2 atau TGT GD puasa >110 GD puasa ≥110 GD puasa 110-125 dan 2 jam PP 140-200 GD puasa ≥100 atau didiagnosis DM tipe 2
Lain-lain Mikroalbuminuria >20 μg/mnt Hiperinsulinemia (konsentrasi insulin puasa > kuartil atas populasi non diabetes)
Kriteria
Diagnosis DM tipe 2 atau TGT + 2 kriteria.
Jika toleransi glukosa normal, perlu 3 kriteria Minimal 3 kriteria Sama dengan WHO Obesitas sentar ditambah 2 kriteria
Apa working diagnosis penyakit yang diderita Melati?
Sindroma Metabolik
Bagaimana epidemiologi penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana etiologi penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana patofisiologi penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana manifestasi klinis penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana tatalaksana penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana prognosis penyakit yang diderita Melati?
Prognosis penyakit yang dialami melati Dubia ad Bonam, tergantung pada kepatuhannya menjalankan terapi dan usahanya dalam menjaga berat badan/ mengontrol pola makan. Jika ditangani dengan baik, dapat bertahan hidup seperti orang normal. Jika tidak ditangani dengan baik akan mengalami gagal ginjal kronik, penyakit kardiovaskuler, stroke, dan meninggal lebih cepat. Melati dengan umur 14 tahun, resiko untuk terkena penyakit PJK dan komplikasi yang lain bisa dicegah dengan mematuhi anjuran penatalaksanaan yang diberikan.
Bagaimana komplikasi penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Apa kompetensi dokter umum terhadap penyakit yang diderita Melati?
Kompetensi dokter umum untuk Sindrom Metabolik adalah Tingkat Kemampuan 4 yaitu, mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.
Kerangka Konsep
Hipotesis:
Melati, 14 tahun, obesitas, sering sakit kepala, polyfagia, polydipsi, polyuria, karena menderita sindrom metabolik yang ditandai dengan diabetes mellitus tipe II dan hipertensi
Learning Issue:
Pokok Bahasan What I Know What I don’t know What I have to prove How I will learn
Diabetes Mellitus Klasifikasi, etiologi, definisi Tipe Diabetes Mellitus pada kasus, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis Kaitan DM dengan sindroma metabolik Textbook
internet
Sindrom Metabolik
Kriteria Diagnosis Patogenesis, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan, Melati mengalami sindrom metabolik
Sintesis
Diabetes Mellitus
Diabetes adalah suatu penyakit karena tubuh tidak mampu mengendalikan jumlah gula, atau glukosa, dalam aliran darah. Ini menyebabkan hiperglikemia, suatu kadara gula darah yang tingginya sudah membahayakan.
Faktor utama pada diabetes ialah insulin, suatu hormon yang dihasilkan oleh sel khusus di pancreas. Insulin memberi sinyal kepada sel tubuh agar menyerap glukosa. Insulin, bekerja dengan hormone pancreas lain yang disebut glukagon, juga mengendalikan jumlah glukosa dalam darah. Apabila tubuh menghasilkan terlampau sedikit insulin atau jika tubuh tidak menanggapi insulin dengan tepat terjadilah diabetes. Diabetes biasanya dapat dikendalikan dengan makanan yang rendah kadar gulanya, obat yang di minum, atau suntukan insulin secara teratur. Meskipun begitu, penyakit ini lama kelamaan minta korban juga, terkadang menyebabkan komplikasi seperti kebutaan dan stroke.
Definisi Diabetes Melitus
Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelainan yang heterogenik dengan karakter utama hiperglikemia kronis. Meskipun pola pewarisannya belum jelas, faktor genetik dikatakan memiliki peran yang kuat dalam munculnya DM ini. Faktor genetik ini akan berinteraksi dengan faktor lingkungan seperti gaya hidup, diet, rendahnya aktivitas fisik, obesitas dan tingginya kadar asam lemak bebas. Pada DM terjadi defek sekresi insulin, resistensi insulin di perifer dan gangguan regulasi produksi glukosa oleh hepar.
Etiologi Diabetes Melitus
Penyebab utama diabetes di era globalisasi adalah adanya perubahan gaya hidup (pola makan yang tidak seimbang, kurang aktivitas fisik). Selain itu, adanya stress, kelainan genetika, usia yang semakin lama semakin tua dapat pula menjadi salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit diabetes. Penyakit ini dapat dicegah dengan merubah pola makan yang seimbang (hindari makanan yang banyak mengandung protein, lemak, gula, dan garam), melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit setiap hari (berenang, bersepeda, jogging, jalan cepat), serta rajin memeriksakan kadar gula urine setiap tahun (Sinaga, 2003).
Menurut Mansjoer dkk. (1999), etiologi penyakit Diabe -tes Mellitus adalah sebagaiberikut :
Diabetes mellitus Tipe I (DMT I)
Diabetes Mellitus tipe ini disebabkan oleh deskripsi sel beta pulau langer haus akibat proses auto imun, sebab -sebab multi faktor seperti presdisposisi
genetik.
Diabetes Mellitus Tipe II (DMT II)
Diabetes mellitus tipe ini disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin, resistensi insulin adalah tu -runnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukkosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat pro-duksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak ada maupun mengimbangi resestensi insulin ini se penuhnya, artinya ter-jadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan gluko-sa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insuin lain. Berarti sel beta pankreas mengalami desensetisasi terhadap glukosa.
Defek sekresi insulin
Defek sekresi insulin berperan penting bagi munculnya DM. Pada hewan coba, jika sel-sel Beta pankreas normal, resistensi insulin tidak akan menimbulkan hiperglikemia karena sel ini memiliki kemampuan meningkatkan sekresi insulin sampai 10 kali lipat. Hiperglikemia akan terjadi sesuai dengan derajat kerusakan sel Beta yang menyebabkan turunnya sekresi insulin. Pelepasan insulin dari sel Beta pankreas sangat tergantung pada transpor glukosa melewati membran sel dan interaksinya dengan sensor glukosa yang akan menginduksi peningkatan glukokinase. Induksi glukokinase akan menjadi langkah pertama serangkaian proses metabolik untuk melepaskan granul-granul berisi insulin. Kemampuan transpor glukosa pada DM sangat menurun sehingga kontrol sekresi insulin bergeser dari glukokinase ke sistem transpor glukosa. Defek ini dapat diperbaiki oleh sulfonilurea.
Kelainan yang khas terjadi pada DM adalah ketidakmampuan sel Beta meningkatkan sekresi insulin dalam waktu 10 menit setelah pemberian glukosa oral dan lambatnya pelepasan insulin fase akut. Hal ini akan dikompensasi pada fase lambat dimana sekresi insulin pada DM terlihat lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal. Meskipun terjadi kompensasi, tetapi kadar insulin tetap tidak mampu mengatasi hiperglikemia yang ada atau terjadi defisiensi relatif yang menyebabkan keadaan hiperglikemia sepanjang hari. Hilangnya fase akut juga berimplikasi pada terganggunya supresi produksi glukosa endogen setelah makan dan meningkatnya glukoneogenesis melalui stimulasi glukagon. Selain itu, defek yang juga terjadi pada DM dan kerabatnya adalah gangguan sekresi insulin basal. Normalnya sejumlah insulin basal disekresikan secara kontinyu pada kecepatan 0,5 U/ jam dengan pola berdenyut dengan periodisitas 12-15 menit (pulsasi) dan 120 menit (osilasi). Insulin basal ini dibutuhkan untuk meregulasi kadar glukosa puasa dan menekan produksi glukosa hati. Puncak-puncak sekresi yang berpola ini tidak ditemukan pada penderita DM yang menunjukkan hilangnya sifat sekresi yang berdenyut
Glukosa produk hati
Hati merupakan jaringan yang sensitif terhadap insulin. Pada keadaan normal, insulin dan glukosa akan menghambat pemecahan glikogen dan menurunkan glukosa roduk hati. Pada DM terjadi peningkatan glukosa produk hati yang tampak pada tingginya kadar glukosa puasa. Mekanisme gangguan produksi glukosa hati belum sepenuhnya jelas. Pada penelitian yang dilakukan pada orang sehat, peningkatan kadar insulin portal sebesar 5 µU/ml di atas nilai dasar akan menyebabkan lebih dari 50% penekanan produksi glukosa hati. Untuk mencapai hasil demikian, penderita DM membutuhkan kenaikan kadar insulin portal yang lebih tinggi. Hal tersebut menunjukkan terjadinya resistensi insulin pada hati. Peningkatan produksi glukosa hati juga berkaitan dengan meningkatnya glukoneogenesis akibat peningkatan asam lemak bebas dan hormon anti insulin seperti glukagon.
Resistensi insulin
Organ target utama insulin adalah otot, hati dan jaringan lemak. Resistensi insulin disinonimkan dengan terganggunya pembuangan glukosa yang distimulasi insulin. Untuk mencapai normoglikemia dibutuhkan kadar plasma insulin yang lebih tinggi sehingga terjadi hiperinsulinemia yang menjadi penanda resistensi insulin. Pada otot dan jaringan lemak ditemukan kelainan kaskade sinyaling insulin yang berakibat gangguan aktivitas transporter glukosa yang diregulasi insulin (GLUT-4). Selain itu pada beberapa kasus didapatkan penurunan aktivitas tirosin kinase dan IRS-1 (Insulin Receptor Substrat-1). Hiperglikemia kronik dan asam lemak bebas yang tinggi turut berperan dalam munculnya resistensi insulin melalui glukotoksisitas dan lipotoksisitas.
Komplikasi diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua kategori mayor, yaitu:
Komplikasi metabolik akut, diantaranya ketoasidosis diabetik, hiperglikemi, hiperosmolar, koma nonketotik, dan hipoglikemi.
Komplikasi vaskular jangka panjang, meliputi mikroangiopati (retinopati diabetik, nefropati diabetik, dan neuropati diabetik) dan makroangiopati (aterosklerosis).
Penyebab kematian dan kesakitan utama pada pasien DM adalah Penyakit Jantung Koroner yang bermanifestasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat mengenai organ-organ vital (jantung dan otak). Penyebab aterosklerosis pada pasien DM bersifat multifaktorial, melibatkan interaksi kompleks dari berbagai keadaan, seperti hiperglikemia, hiperlipidemia, hiperinsulinemia, stres oksidatif, penuaan dini, proses koagulasi dan fibrinolisis.
Pada pasien DM resiko payah jantung kongestif meningkat 4-8 kali dan tidak hanya disebabkan oleh penyakit jantung iskemik. Dapat terjadi perubahan berupa fibrosis intersisial, pembentukan kolagen, dan hipertrofi sel jantung. Pada tingkat seluler terjadi gangguan pengeluaran kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur dari troponin T dan peningkatan aktivitas piruvat kinase. Perubahan ini akan menyebabkan gangguan kontraksi dan relaksasi otot jantung dan peningkatan tekanan end-diastolic sehingga dapat menigkatkan koardiomiopai restriktif.
PATOFISIOLOGI
Diabetes Tipe I
Pada diabetes tipe I terdapat ketidak mampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pan-kreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiper-glikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia post prandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar : akibatnya, glukosa ter-sebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlabihan diekskresikan ke urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan pula. Keadaan ini dinamakan dieresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasienakan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penu-runan berat badan. Pasien dapat mengalami pening katan seera makan (Polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori, gejala lainnya mencakup kelelahan dan kele-mahan.
Diabetes Tipe II
Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insuliin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mence -gah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini ter-jadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi pe-ningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa
akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa aterosklerosis.
MANIFESTASI KLINIS
Pada pasien DM, terjadinya iskemi atau infark miokard kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent Myocardial Ischemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI), diduga disebabkan karena:
Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri
Penurunan kadar b endorphin
Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik
Bila terjadi peningkatan kebutuhan jaringan (bekerja, olah raga, berpikir, sesudah makan) aliran yang tadinya mencukupi menjadi kurang. Hal ini menyebabkan hipoksia jaringan yang akan menyebabkan peningkatan hasil metabolisme, misalnya asam laktat. Hal ini akan menimbulkan nyeri dada, rasa berat, rasa tertekan, panas, rasa tercekik, tak enak di dada, capek dan kadang-kadang seperti masuk angin.
DIAGNOSIS
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium
Elektrokardiografi
Uji latih (treadmill test)
Pemeriksaan foto dada
Ekokardiografi
Angiografi koroner (kateterisasi)
The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan pemeriksaan:
Elektrokardiografi
Uji latih (treadmill test) dilakukan terhadap pasien DM dengan:
Gejala angina pectoris
Dyspnoe d’effort
Gejala gastrointestinal
EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau infark miokard
Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis
Disertai adanya 2 atau lebih faktor resiko kardovaskuler:
Kolesterol total: ≥ 240 mg/dl
Kolesterol LDL ≥160 mg/dl
Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dl
Tekanan darah >140/90 mmHg
Merokok
Riwayat keluarga menderita PJK
Mikroalbuminuria atau proteinuria
KOMPLIKASI
Komplikasi diabetes Mellitus adalah sebagai berikut (Mansjoer, 1999) :
Komplikasi akut
Kronik hipoglikemia
Ketoasidosis untuk DM tipe I
Koma hiperosmolar nonketotik untuk DM Tipe II
Komplikasi kronik
Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pem -buluh darah
jantung, pembuluh darah tepi, dan pembu -luh darah otak
Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retino -pati diabetik dan
nefropati diabetic
Neuropati diabetic
Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih
Ulkus diabetikum
Pada penderita DM sering dijumpai adanya ulkus yang disebut dengan ulkus diabetikum. Ulkus adalah ke-matian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman sap rofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. Ulkus terjadi karena arteri menyempit dan selain itu juga terdapat gula berlebih pada jaringan yang merup akan medium yang baik sekali bagi kuman, ulkus timbul pada daerah yang sering mendapat tekan-an ataupun trauma pada daerah telapak kaki ulkus berbentuk bulat biasa berdiameter lebih dari 1 cm berisi massa jaringan tanduk lemak, pus, serta krusta di atas. Grade ulkus diabetikum yaitu :
Grade 0 : tidak ada luka
Grade I : merasakan hanya sampai pada permukaan kulit
Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
Grade III : terjadi abses
Grade IV : gangren pada kaki, bagian distal
Grade V : gangren pad seluruh kaki dan tungkak bawah distal
Pengobatan dan perawatan ulkus dilakukan de -ngan tujuan pada penyakit yang mendasar dan terha-dap ulkusnya sendiri yaitu :
Usahakan pengobatan dan perawatan ditujukan terhadap penyakit terhadap
penyakit kausal yang men-dasari yaitu DM. Usaha yang ditujukan terhadap ulkusnya antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Pemberian luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptik ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganat 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang da -pat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka. Am-putasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan oleh insufisiensi insulin dapat menyebabkan jenis penyakit vaskular ini. Gangguan-gangguan ini berupa:
1. penimbunan sorbitol dalam intima vaskuler.
2. hiperlipoproteinemia.
3. kelainan pembekuan darah.
Pada akhirnya, makroangiopati ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskuler. Jika mngenai arteri-arteri perifer, maka dapat mengakibatkan insufisiensi vaskuler perifer yang disertai klaudikasio intermiten dan gangren pada ekstrimitas, serta insufisiensi serebral dan stroke. Jika yang terkena adalah arteri koronaria dan aorta, maka dapat mengakibatkan angina dan infark miokardium.
Dasar terjadinya peningkatan resiko penyakit jantung koroner pada pasien DM belum diketahui secara jelas. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa:
1. Angka kejadian aterosklerosis lebih tinggi pada pasien DM dibanding non DM.
2. Pasien DM mempunyai resiko tinggi untuk mengalami trombosis, penurunan fibrinolisis dan peningkatan respon inflamasi.
3. Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akan mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah.
Aterosklerosis pada pasien DM mulai terjadi sebelum timbul onset klinis DM. Studi epidemiologi menunjukkan peningkatan resiko payah jantung pada pasien DM, disebabkan karena kontrol glukosa darah yang buruk dalam waktu yang lama. Berbagai faktor memperberat resiko terjadinya payah jantung dan stroke pada pasien DM, diantaranya hipertensi, resistensi insulin, hiperinsulinemia, hiperamilinemia, dislipidemia, dan gangguan sistem koagulasi serta hiperhomosisteinemia.
Semua faktor resiko tersebut bisa terjadi pada satu individu dan merupakan suatu kumpulan gejala, dikenal dengan istilah sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik.
Lesi aterosklerosis pada pasien DM dapat terjadi akibat:
Hiperglikemia
Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui:
Hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari protein dan makromolekul sepertii DNA, yang akan mengakibatkan perubahan sistem antigenik dari protein dan DNA. Hal ini akan menyebabkan perubahan tekanan intravaskular akibat gangguan keseimbangan Nitrat Oksida (NO) dan prostaglandin.
Hiperglikemia meningkatkan aktivasi PCK intraselular, sehingga akan menyebabkan gangguan NADPH pool yang akan menghambat produksi NO.
Overekspresi growh factors meningkatkan proliferasi sel endotel dan otot polos pembuluh darah, sehingga terjadi neovaskularisasi.
Hiperglikemia akan meningkatkan sintesis diacylglycerol (DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan kadar DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. DAG dan PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokonstriksi.
Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres oksidatif. Hiperglikemi dapat meningkatkan tendensi untuk terjadinya stres oksidatif dan peningkatan oksidized lipoprotein, terutama small dense LDL-cholesterol (oxidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik. Peningkatan kadar asam lemak bebas dari keadaan hiperglikemia dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid dan protein.
Hiperglikemi akan disertai tendensi protrombotik dan agregasi platelet. Hal ini berhubungan denga bebrapa ffaktor, yaitu penurunan produksi NO dan penurunan aktivitas fibrinolitik akibat peningkatan kadar PAI-1. pada pasien DM tipe 2 terjadi peningkatan aktivitas koagulasi akibat pengaruh pembentukan advanced glycosylation end products (AGEs)n dan penurunan sintesa heparan sulfat.
Aktivasi koagulasi berulang dapat menyebabkan stimulasi yang berlebihan dari sel endotel, sehingga akan terjadi disfungsi endotel.
Resistensi insulin dan Hiperinsulinemia
Peneliti menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses terjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM. Defisiensi insulin dan hiperglikemi kronik dapat meningkatkan kadar total protein kinase C (PKC) dan diacylglycerol (DAG). Insulin tidak hanya memiliki efek vasodilatasi akut, melainkan juga memodulasi tonus pembuluh darah. Insulin meningkatkan jumlah reseptor AT-1 dan mengaktifkan Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) yang menyebabkan terjadinya stres oksidatif. Dalam pulau Langerhans pankreas.
Hiperamilinemi----Amilin atau Islet Amyloid Polypeptide (IAPP) disintesis dan disekresi oleh sel beta pankreas bersama dengan insulin. Hiperinsulinemia akan disertai hiperamilinemi. Peningkatan stres oksidatif berhubungan dengan peningkatan pembentukan IAPP di dalam sel beta pankreas. Dalam keadaan ini terjadi penurunan ekspresi enzim Super Oxide Dismutase (SOD) yang menyertai pembentukan IAPP dan penurunan massa sel beta. Amilin juga dapat merangsang lipolisis dan merupakan salah satu mediator terjadinya resistensi insulin. Amylin biding site dalam korteks ginjal dapat mengaktivasi RAAS sehingga renin dan aldosteron meningkat. Partikel amiloid dapat bersifat sitotoksik, sehingga dapat menyebabkan apoptosis dengan merusak sel beta pankreas.
Inflamasi
Pertanda inflamasi yang ditemukanpada lesi aterosklerosis antara lain sitokin dan growth factors yang dilepaskan oleh makrofag dan T cells. Sitokin akan meningkatkan sintesis Platelet Activating Factors (PAF), merangsang lipolisis, ekspresi molekul adhesi dan upregulasi sintesis serta ekspresi aktivitas prokoagulan dalam sel endotel.
Trombosis/Fibrinolisis---DM akan disertai keadaan protrombotik, yaitu perubahan-perubahan proses trobosis dan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh adanya resistensi insulin. Peningkatan fibrinogen serta aktivitas faktor VII dan PAI-I dalam plasma maupun plak aterosklerotik san menyebabkan penurunan urokinase dan menyebabkan agregasi platelet. Terjadinya proteolisis pada daerah fibrous cap dari plak yang menunjukkan peningkatan aktivasi sel T dan makrofag akan memicu terjadinya ruptur plak yang menyebabkan terjadinya sindrom koroner akut.
Dislipidemia---Dapat menimbulkan stres oksidatif, terjadi akibat gangguan metabolisme lipoprotein yang disebut lipid triad, meliputi:
Peningkatan kadar VLDL atau trigliserida
Penurunan kadar kolesterol HDL
Terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat aterogenik
Hal tersebut akan mengurangi cadangan antioksidan alamiah. Modified lipoprotein akan mengalami retensi di dalam tunica intima yang memicu terjadinya aterogenesis
Hipertensi----Adanya hipertensi akan memperberat disfungsi endotel dan meningkatkan resiko PJK. Hipertensi disertai dengan peningkatan stress oksidatif dan aktivitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktivasi Ang II dan penurunan aktivitas enzim SOD. Glukotoksisitas akan menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga meningkatkan resiko hipertensi.
Hiperhomosisteinemia---Pada pasien DM ditemukan polimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase yang menyebabkan hiperhomosisteinemi. Hal ini terutama terjadi pasien yang kekurangan asam folat dalam dietnya. Hal ini dapat diperbaiki dengan suplementasi asam folat
Hormon-Hormon yang berperan dalam metabolism
Insulin (sel β pankreas)
Efek metabolik utama: Penyerapan glukosa: + Penyerapan glukosa + Glikogenesis - Glikogenolisis - Glukoneogenesis
asam lemak darah: + sintesis TG, - lipolisis
Asam amino darah: + penyerapan as.amino
Protein otot: + sintesis protein,-penguraian protein
Kontrol sekresi: Rangsangan utama:↑glukosa darah,↑as.amino darah
Peran utama:pengatur utama siklus absorbsi dan pasca absorbsi
Glukagon (sel alfa pankreas)
Efek metabolik utama: Penyerapan glukosa: +Glikogenolisis +Glukoneogenesis – Glikogenesis
Asam lemak darah : +Lipolisis, - sintetis TG
Asam amino darah dan protein otot : tidak berefek
Kontrol sekresi -Rangsangan utama : ↓glukosa darah,↑as. amino darah
Peran utama : melindungi tubuh dari hipoglikemia
Epinefrin (medula adrenal)
Penyerapan glukosa: +glikogenolisis, +glukoneogenesis, -sekresi insulin, + sekresi glukagon
As. Lemak darah: + lipolisis
Kontrol sekresi Rang.utama sekresi: stimulasi simpatis selama stres dan olahraga
-Peran utama: Penyiapan energi untuk keadaan darurat dan olahraga
Kortisol (korteks adrenal)
efek metabolik utama:
-Penyerapan glukosa: +glukoneogenesis, - Penyerapan glukosa oleh jaringan selain otot, menghemat glukosa
-Asam lemak darah: +Lipolisis
-Asam amino darah: +penguraian protein
Kontrol sekresi
-Rangsangan utama: Mobilisasi bahan bakar metabolik dan bahan pembangunan selama adaptasi terhadap stress
Hormon Pertumbuhan (Pituitary)
Penyerapan glukosa: -Penyerapan glukosa oleh otot, menghemat glukosa
Asam lemak darah: +Lipolisis
Asam amino darah: +sintesis protein, -penguraian protein, + sintesis DNA,RNA
Rangsangan utama: tidur lelap, stres, olahraga, hipoglikemia
Peran utama: mendorong pertumbuhan dalam keadaan normal dan tidak begitu berperan dalam metabolisme mobilisasi bahan bakar dan menghemat glukosa.
Somatostatin
Somatostatin di hipotalamus: menghambat sekresi hormon pertumbuhan TSH.
Somatostatin di sel D pankreas: Menghambat pencernaan nutrien dan mengurangi penyerapan nutrien→efek tidak langsung pada metabolisme
Testosteron---Efek metabolik pada protein dan mendorong pertumbuhan tulang pada pria.
Tiroid (sel Folikel kelenjar tiroid)
Pada kadar tiroid yang ↓ di darah : mendorong anabolisme
Pada kadar tiroid yang ↑ di darah : mendorong katabolisme
esensial untuk pertumbuhan normal dan perkembangan saraf
meningkatkan laju metabolisme basal tidak bekerja di otak, testis, ginjal, uterus, dan kelenjer tiroid
Hubungan dengan obesitas
PENATALAKSANAAN
Berdasarkan rekomendasi ADA:
Pengobatan hiperglikemia dengan diet, obat hipoglikemik oral atau insulin
Pengobatan terhadap dislipidemia
Aspirin
Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 10/80 mmHg, dengan ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker (ARB) atau penyekat β dan diuretik.
Berhenti merokok.
Target dalam penatalaksanaan DM dalam upaya penurunan resiko kardiovaskuler:
No. Parameter Target yang harus dicapai
1.
2.
3. Kontrol glikemik:
A1C
Kadar glukosa darah preprandial
Kadar glukosa darah postprandial
Tekanan darah
Lipid:
LDL
Trigliserida
HDL
<7%
90-130 mg/dl (5.0-7.2 mmol/l)
<180 mg/dl (<10.0 mmol/l)
<130/80 mmHg
<100 mg/dl (<2.6 mmol/l)
<150 mg/dl (1.7 mmol/l)
>40 mg/dl (>1.1 mmol/l)
2. Sindrom Metabolik
Definisi
Resistensi insulin adalah kondisi diaman aterjadi penurununan sensitifitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai bentuk kompensasi sel beta pancreas. Resisitensi insulin terjadi bebrapa decade sebelum timbulnya penyakit diabetes mellitus dan kardiovaskular lainnya. Sedangkan sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolic adalah kumpulan gejala yang menunujukan resiko kejadian kardiovaskular lebih tinggi pada individu dengan beberapa keadaan seperti hiperurisemia, sindrom ovarium polikistik dan perlemakan hati non alkoholik. Studi yang dilakukan di Depok (2001) menunjukkan prevalensi sindrom metabolic menggunakan criteria National Cholestrol Program Adult treatment Panel III(NCEP-ATP III) DENGAN MODIFIKASI Asia Pasifik, terdapat padda 27.5% pria dan 25% wanita. Dibandingkan dengan komponen-komponen pada sindrom metavolik, obesiatas sentral paling dekat untuk memprediksi ada tidaknya sindrom metabolic. Beberapa studi di wilayah Indonesia termasuk Jakarta menunjukkan obesitas sentral merupakan komponen yang paling banykK ditemukan daripada individu dengan sindrom metabolic. Meski mendapat sebutan sindrom metabolic, namun secara umum penatalaksanaannya sejauh ini masih merupakan penatalaksanaan masin-masing komponennya. Masih menjadi perdebatan apakah sebutan sindrom ini masih memiliki arti klinis mengingat tidak ada perbedaan penatalaksanaan pada tiap komponennya. Pada akhirnya tampilan klinis sindrom metabolic ini sangat dipengaruhi oleh factor etnik dan heredieter sehingga pola klinis di setiap populasi berbeda.
Sindrom metabolik adalah kondisi dimana seseorang memiliki tekanan darah tinggi (hipertensi), kegemukan, kadar gula darah tinggi, dan kadar lemak darah tidak normal. Ketika kondisi-kondisi tersebut berada pada waktu yang sama pada satu orang, maka orang tersebut memiliki risiko menderita penyakit jantung koroner, stroke, dan diabetes.
Sindrom Metabolik X adalah sekumpulan penyimpangan fungsi tubuh yang berupa :
obesitas sentral (kegemukan terutama berdasarkan ukuran lingkar perut yang berlebih),
tekanan darah tinggi (pra-hipertensi atau hipertensi),
dislipidemia (peningkatan kadar kolesterol terutama LDL, trigliserid dan rendahnya kadar HDL),
gangguan resistensi insulin maupun diabetes melllitus.
Etiologi
Etiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah resistensi insulin.
Resistensi insulin mempunyai korelasi dengan timbunan lemak viseral yang dapat ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang atau waist to hip ratio. Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit kardiovaskular diduga dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma.
Hipotesis lain menyatakan bahwa terjadi perubahan hormonal yang mendasari terjadinya obesitas abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu yang mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan oleh stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin dan dislipidemia. Para peneliti juga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terjadi akibat stres akan menyebabkan terbentuknya hubungan antara gangguan psikososial dan infark miokard.
Epidemiologi
Prevalensi Sindrom Metabolik bervariasi tergantung pada definisi yang digunakan dan populasi yang diteliti. Berdasarkan data dari the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988 sampai 1994), prevalensi sindrom metabolik (dengan menggunakan kriteria NCEP-ATP III) bervariasi dari 16% pada laki2 kulit hitam sampai 37% pada wanita Hispanik.
Prevalensi Sindrom Metabolik meningkat dengan bertambahnya usia dan berat badan. Karena populasi penduduk Amerika yang berusia lanjut makin bertambah dan lebih dari separuh mempunyai berat badan lebih atau gemuk , diperkirakan Sindrom Metabolik melebihi merokok sebagai faktor risiko primer terhadap penyakit kardiovaskular. Sindrom metabolik juga merupakan prediktor kuat untuk terjadinya DM tipe 2 dikemudian hari.
Prevalensi DM tipe 2 pada bangsa kulit putih berkisar antara 3-6% dari orang dewasanya. Angka ini merupakan baku emas untuk membandingkan kekerapan diabetes antar berbagai kelompok etnik di seluruh dunia, hingga dengan demikian kita dapat membandingakan prevalensi di suatu negara atau suatu kelompok etnik tertentu dengan kelompok etnik kulit putih. Misalnya di negara-negara berkembang yang laju pertumbuhan ekonominya sangat menonjol, seperti di Singapura, kekerapan diabetes sangat meningkat dibanding dengan 10 tahun yang lalu.
Demikian pula pada beberapa kelompok etnik pada beberapa negara yang mengalami perubahan gaya hidup yang sanagat berbeda dengan cara hidup sebelumnya karena memang mereka lebih makmur, kekerapan diabetes bisa mencapai 35%, seperti misalnya di beberapa bangsa mikronesia dan Polinesia di pasifik, Indian Pima di AS, orang Meksiko yang ada di AS, bangsa Creole di Mauritius dan Suriname, penduduk asli Australia dan imigran India di Asia. Prevalensi tinggi juga ditemukan di Malta, Arab saudi, Indian Canada dan Cina di Mauritius, Singapura dan Taiwan.
Di Indonesia, meneurut epidemiologi yang telah dilaksanakan, kekerapan diabetes di Indonesia berkisar antara 1,4 dengan 1,6%, kecuali di dua tempat yaitu, di Pekajangan, suatu daerah dekat Semarang, 2,3% dan di Mnanado 6%. Penelitian terakhir antara tahun 2001 samapai 2005 di daerah Depok didapatkan prevalensi DM Tipe 2 sebesar 14,7%, suatu angka yang sangat mengejutkan. Demikian juga di Makasar prevalensi diabetes terakhir tahun 2005 mencapai 12,5%.
Faktor Risiko
Faktor risiko ini ada yang bisa diubah dan ada yang tidak bisa diubah. Yang tidak bisa diubah antara lain :
pertambahan usia,
keturunan (genetik),
dan jenis kelamin.
Adapun beberapa faktor yang bisa diubah, antara lainnya :
Kegemukan
Kadar gula darah tinggi
Gula merupakan sumber kalori dan energi bagi tubuh. Secara normal, gula yang dikonsumsi akan dikeluarkan dari darah dan disimpan sebagai energi. Jika gula tetap berada dalam darah akan menyebabkan kondisi kadar gula darah tinggi. Glukosa dalam darah akan mencapai seluruh organ tubuh dan sistem, seperti arteri jantung dan vena, ginjal, dan sistem syaraf. Seseorang dengan kadar gula darah tinggi memiliki risiko beberapa penyakit, seperti serangan jantung, stroke, kebutaan, dan amputasi. Kadar gula darah tinggi seringkali berkembang menjadi penyakit diabetes melitus (DM) tipe 2.
Tekanan darah tinggi
Tekanan darah adalah tekanan yang membantu aliran darah ke pembuluh darah. Tekanan darah tinggi adalah kondisi ketika tekanan darah di arteri terlalu tinggi. Tekanan darah tinggi akan merusak pembuluh darah. Jika tekanan darah tinggi berlangsung dalam jangka waktu yang lama, pembuluh darah akan menebal, dan menjadi kurang fleksibel. Hal ini disebut dengan arteriosklerosis, dan dapat mempengaruhi arteri yang memberikan darah ke jantung. Faktor risiko metabolik sindrom adalah ketika tekanan darah lebih dari 130/85 mmHg.
Kadar kolesterol tidak normal
Kolesterol adalah jenis lemak dalam darah anda. Kolesterol dapat diproduksi oleh hati anda atau dapat juga berasal dari makanan yang anda makan. Kolesterol ditemui di seluruh sel tubuh anda. Terdapat jenis kolesterol baik dan kolesterol jahat. Terlalu banyak kolesterol jahat (trigliserida dan LDL) dan kurang kolesterol baik (HDL) dapat meningkatkan risiko penyakit jantung koroner. Trigliserida dan kadar HDL merupakan indikator penting metabolic sindrom.
Trigliserida
Kadar trigliserida tinggi di dalam tubuh dapat menyebabkan penimbunan lemak di arteri yang disebut dengan plag, yang menyebabkan darah yang mengandung oksigen sulit untuk mencapai jantung. Kadar trigliserida tinggi (lebih dari 150 mg/dl) meningkatkan risiko serangan jantung.
6. Pola makan yang salah
7. Kurang Gerak
8. Kehidupan yang stress
9. Penggunaan substansi yang merugikan kesehatan, seperti alkohol, rokok, atau obat-obatan yang fungainya menaikkan gula darah seperti kortikosteroid.
10. Kolesterol HDL
Kolesterol HDL membantu menghilangkan timbunan lemak dalam pembuluh darah. Semakin banyak kadar HDL dalam darah anda, semakin baik untuk jantung anda. Ketika kadar kolesterol HDL rendah, terdapat risiko serangan jantung hingga stroke.
Patogenesis
Patogenesis gejala-gejala yang dialami Melati:
Jaringan adipose terdiri atas sel adiposit dan juga kapiler, venule dan arteriol. Jaringan adipose ini juga berfungsi sebagai jaringan hormonal yang memproduksi sitokin yang disebut adipokine, yang terdiri atas leptin, adiponektin dan vistatin. Jaringan adipose memproduksi TNF-α, angiotensinogen, IL1, IL6 sehingga penderita obesitas juga sering ditemukan mengalami hipertensi. (Daldiyono, 2009).
Kegemukan timbul akibat penumpukan simpanan energi akibat kelebihan asupan dibanding mobilisasi. Obesitas adalah kelebihan jaringan lemak dimana IMT di atas 30 kg/m2. Diabetes bisa terjadi pada penderita obesitas karena adanya resistensi insulin. Seiring pertambahan berat badan, tubuh kurang responsif terhadap efek insulin. Akibatnya pankreas akan memproduksi insulin lebih banyak lagi sehingga akan mengakibatkan hiperinsulinemia. Ketika kompensasi tersebut tidak dapat mengimbangi keadaan resistensi insulin, terjadilah diabetes tipe 2 yang ditandai dengan tingginya gula darah. Obesitas juga berhubungan dengan adanya kekurangan reseptor insulin pada otot, hati dan sel lemak. Hal ini akan memperberat resistensi insulin. Akibat lain kurangnya pengaruh insulin adalah mobilisasi lemak yang dapat dilihat dari adanya kenaikan FFA dan gliserol.
Kurangnya aktivitas fisik dan olahraga merupakan faktor penting terjadinya DM tipe 2. otot rangka merupakan jaringan yang paling sensitif terhadap insulin di dalam tubuh dan merupakan target utama terjadinya resistensi insulin. Reaven mengatakan bahwa resistensi insulin adalah dasar terjadinua hiperinsulinemia, peningkatan trigliserida, penurunan kolesterol HDL dan hipertensi. Kaplan menganggap bahwa resistensi insulin dan hiperinsulinemia disebabkan oleh 4 hal, yaitu obesitas, intoleransi glukosa, hipertrigliseridemia dan hipertensi.
Nafsu Makan Besar
Ibu diabetes memiliki kontrol yang buruk terhadap glukosa dalam darah (hyperglicemia) yang dapat menyebabkan conginetal abnormalities development, kelebihan glukosa dalam darah tersebut ditranfer tranplasenta pada fetus menyebabkan intake fetus terhadap glukosa sangat tinggi, respon fisiologis fetus untuk menurunkan kadar glukosa dalam darahnya yang tinggi adalah dengan meningkatkan produksi insulin sehingga glukosa disimpan dalam jaringan (khususnya jaringan lipid / memacu lipogenesis yang tinggi), hal ini kemudian akan menyebabkan pertumbuhan fetus yang pesat mengahsilkan giant fetus yang pada proses persalinan nanti akan menyebabkan delivery problem.
Input glucose pada fetus menyebabkan fetus memproduksi banyak insulin, produksi insulin berlebih jangka panjang selama kehamilan dapat menyebabkan hiperplasi dan hipertrofi dari Islet of Langerhans (β cell) yang menyebabkan terbentuknya “set-point” baru terhadap jumlah produksi insulin.
Jika set-point insulin tidak ditangani maka sang anak akan memiliki nafsu makan yang besar (great appetite) yang juga dapat menyebabkan obesitas, sedangkan obesitas dapat menyebabkan terjadinya sindroma metabolic khususnya Diabetes Mellitus type 2.
Perubahan “set-point” insulin yang menyebabkan produksi insulin yang sangat tinggi, bila hal ini tidak ditangani oleh dokter yang bersangkutan maka “set-point” ini akan menjadi chronis dan persistence.
Set point ini menyebabkan glucose uptake intrasellular meningkat tajam sehingga menyebabkan level gula darah cepat turun, level gula darah di bawah normal ini akan menjadi timulus yang dikirim ke hipotalamus, dimana stimulus ini akan disampaikan pada 2 terminal yaitu :
Terminal I (somatic proses) yang mensekresikan TRH, TRH diteruskan ke adenohipofisis untuk mensekresikan TSH, diteruskan menuju Thyroid gland untuk mensekresikan triiodotironin yang kemudian di konversikan menjadi thyroxin, thyroxin ini akan dialirkan via blood stream menuju jarring-jaringan metabolic untuk mengaktivasi proses metabolic. Aktivitas proses metabolic ini penting untuk memetabolisme intake (glukosa, lipid, protein) untuk mengembalikan kadar gula darah normal (euglycemia).
Terminal II (Hypotalamocortical & hypotalamolimbic projection) sebagai pusat lapar untuk mengintepretasikan stimulus menjadi persepsi lapar (awareness of hunger), sinyal ini kemudian diterima sebagai perintah untuk makan (calorie intake) untuk mencapai status euglycemia dengan bantuan proses metabolisme.
Status euglycemia ini menjadi sinyal menuju hipotalamus untuk menghentikan awareness of hunger, sedangkan perasaan kenyang (satiety feeling) muncul akibat lipogenesis dari excessive calorie, dimana adipocyte akan mensekresikan leptin yang menuju pusat kenyang (hipotalamus ventromedial nucleus) untuk menciptakan satiety feeling dan memberikan negative feedback pada hipotalamus untuk menghentikan sekresi TRH yang kemudian menurunkan thyroxin.
Kunci polyphagia fisiologis ini terletak pada proses berikut, Melati telah kenyang dan level glukosa dalam darah normal namun karena produksi insulin Melati berlebihan (due to high insulin set point) maka pemasukan glukosa dari darah menuju sel terjadi kembali dengan cepat sehingga akan putaran rasa lapar-kenyang akan dimulai kembali. Penjelasan inilah yang dapat menjelaskan mengapa Melati suka makan (due to great appetite) dan mudah mengalami peningkatan berat badan dengan cepat (obesitas).
Penatalaksanaan dan Pencegahan
Penatalaksanaan
Metabolik sindrom merupakan penyakit yang membutuhkan tata laksana dalam jangka waktu panjang dari faktor risikonya. Penyebab utama faktor-faktor risiko tersebut adalah gizi yang tidak baik dan kurang olah raga. Dengan perubahan gaya hidup dan tata laksana termasuk pengobatan, seseorang dengan metabolik sindrom dapat menurunkan risiko komplikasi serius dari metabolik sindrom. Pengawasan teratur tentang tekanan darah, kolesterol, dan gula darah sangat penting untuk mengetahui adanya metabolik sindrom. Jika anda kegemukan (obesitas), penurunan berat badan 5-10 persen akan membantu tubuh anda untuk meningkatkan kemampuan mengenali insulin. Peningkatan aktivitas akan mengurangi resistensi insulin. Hal itu juga dapat membantu menurunkan tekanan darah, menurunkan kolesterol jahat, meningkatkan kadar kolesterol baik, dan mengurangi risiko penyakit diabetes tipe 2. Kurangilah konsumsi lemak jenuh, kolesterol, dan asupan garam. Tingkatkan pula makanan yang mengandung serat tinggi seperti sayur, biji-bijian dan buah-buahan.
Terapi dengan anti diabetic oral
Metformin : menurunkan produksi gula hepatic, menurunkan absorbsi gula pada usus, meningkatkan kepekaan insulin (khusunya dihati)
Pemberian : terapi tunggal pertama dengan dosis 500-1700 mg/hari.
Cocok bagi kasus Melati karena metformin tidak meningkatkan berat badan.
Tiazolidinedion : meningkatkan kepekaan insulin perifer dan menurunkan produksi glukosa hepatic.
2 analog tiazolidinedion :
> rosiglitazon (4-8 mg/hari)
> Pioglitazon (30-45 mg/hari)
dapat diberikan secara terapi tunggal atau dikombinasikan dengan meltformin, sulfonilurea, atau insulin. Obat-obat ini dapat menyebabkan retensi air dan tidak dianjurkan untuk diberikan pada pasien dengan gagal jantung kongestif.
Sulfonilurea
Pasien-pasien DM type 2 dengan sisa sel-sel pulau Langerhans yang masih berfungsi, merupakan calon yang tepat untuk menggunakan obat ini. Obat-obat ini merangsang fungsi sel beta dan meningkatkan sekresi insulin.
Dua bahan campuran sulfonylurea yang paling sering digunakan adalah glizipid (2,5 – 40 mg/hari), dan gliburid (2,5 – 25 mg/hari). Gliburid memiliki waktu paruh yang lebih lama daripada glizipid, dan dosis total hariannya dapat diberikan sekali sehari. Gabungan sulfonylurea dengan pensensitif insulin adalah terapi obat yang paling sering digunakan untuk pasien DM type 2.
Insulin
Telah dijelaskan bahwa penderita DM type 2 yang kronik dapat mengalami gagal sel beta langerhans yang kemudian menyebabkan turunnya sekresi insulin, sehingga terapi pemberian insulin dirasa perlu untuk menyeimbangkan kadar insulin yang adekuat dalam tubuh.
Intervensi yang terpenting
umumnya upaya-upaya menurunkan berat badan melalui pengaturan diit dan exercise.
Obat-obat hipertensi
statin (pengubah profil lipid) dan
obat anti-diabetes dapat digunakan sesuai indikasi
Saat ini beberapa ahli menganggap disfungsi ereksi atau dikenal dengan impoten sebagai suatu penanda yang efektif bagi seseorang yang berusia >40tahun akan adanya kecenderungan untuk menderita sindroma metabolik atau resiko penyakit kardiovaskular lainnya.
Komplikasi
Terdapat 2 teori yang mendasari komplikasi pada penderita DM:
Teori sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu yang dapat mentransport glukosa tanpa memerlukan insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak termetabolisasi habis secara nomal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantara enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertupuk dan akan menjadi kerusakan dan perubahan fungsi pada tiap sel /jaringan
Teori glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan terjadi glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua kejadian komplikasi DM baik mikro maupun makrovaskuler
Komplikasi :
Ketoasidosis
Atherosclerosis
Heart attack
koma hipoglikemia
neuropati diabetik
peripheral artery disease
DAFTAR PUSTAKA
Kamus Kedokteran Dorland. Dorland, W.A. Newman. 2002. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. A. Price, Sylvia ,M. Wilson, Lorraine. 2006ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku KedokteranEGC
Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 (terjemahan). Guyton., Hall.2008. Jakarta: EGC
Farmakologi. Katzung. Jakarta: EGC
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV Editor Aru W. Sudoyo, dkk. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2006, Jakarta
Kapita Selekta Kedokteran Edisi III vol. 1Mansjoer, arif. 2001.. Jakarta : Media Aesculapius.
Melati, a 14 year old girl, body weight 83 kg, height 160 cm, and her chief complain was frequent headache since 2 months ago. The headache disappeared by taking analgesic drug and rest. For the last 2 months she felt more tired, and she also concerned about her 3 months urge of thirsty, frequent urination. Her growth and developmental history were normal.
Physical examination:
Blood pressure 160/95 mmHg, acanthosis nigricans, and central obesity with circumference abdomen 110 cm, puberty status A2P2M4.
Question:
What is your opinion about Melati’s condition?
What is the next step in evaluation?
Additional Information:
Her family history with hypertension (father) and diabetes (mother and grand father)
She had a great appetite of food since childhood
Laboratory Result:
Urynalisys: urine reduction +2, microalbuminuria +
Blood examination:
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Blood glucose 298 mg/dL < 110 mg/dL
HbA1C 8,6 % 4,5 – 6,3 %
OGTT fasting glucose 146 mg/dL 70 – 110 mg/dL
OGTT 2 hour post prandial 246 mg/dL < 140 mg/dL
C-peptide 3,4 ng/ml 1,1 – 5 ng/ml
Total protein 7,7 g/dL 6,7 -8,7 g/dL
Albumin 4,8 g/dL 3,8 – 4,4 g/dL
Globulin 2,9 g/dL 1,5 -3,0 g/dL
Ureum 22 mg/dL 22 – 40 mg/dL
Kreatinin 0,6 mg/dL 0,5-1,2 mg/dL (P)
Kreatinin klirens 120ml/mnt/1,73 m2 86ml/mnt/1,73m2
Sodium 138 mmol/l 135-155 mmol/l
Potassium 3,6 mmol/l 3,6-5,5 mmol/dl
Total cholesterol 220 mg/dL <200 mg/dL
Cholesterol LDL 105 mg/dL <130 md/dL
Cholesterol HDL 38 mg/dL > 65 mg/dL
Total lipid 835 mg/dL 400-1000 m/dL
Trigliserida 237 mg/dL < 200 mg/dL
Klarifikasi Istilah:
Headache : Sakit kepala.
Analgesic drug : Obat penghilang nyeri.
Achantosis nigrican : Hiperplasia dan penebalan merata dari stratum spinosum epididimis mirip bludru dengan pigmentasi gelap, khususnya di ketiak, pada bentuk dewasa.1
Central obesity : Tipe obesitas apple shape yaitu penumpukan lemak di sekitar perut .
Circumference abdomen : Lingkar perut.
Puberty status A2P2M4 : Status pubertas sekunder yang ditandai dengan perkembangan axilla, pubis, mammae.
Microalbuminuria : Peningkatan albumin urin yang sangat sedikit.1
Identifikasi Masalah:
Melati, 14 tahun, berat badan 83 kg, tinggi badan 160 cm, mengeluh sering sakit kepala sejak dua bulan yang lalu dan sakit kepalanya menghilang setelah mengonsumsi obat analgesik dan istirahat.
Dua bulan terakhir, dia mudah merasa lelah dan tiga bulan terakhir dia sering merasa haus dan buang air kecil.
Riwayat:
Ayah penderita hipertensi
Ibu dan kakek penderita diabetes
Melati mempunyai nafsu makan yang besar sejak kecil.
Pemeriksaan fisik:
Tekanan darah 160/95 mm/Hg
Acanthosis nigricans
Central obesity (circumference abdomen 110cm)
Puberty status A2P2M4
Pemeriksaan Lab:
Reduksi urin +2
Mikroalbuminuria +
Glukosa darah 298 mg/dl
HbA1C 8,6%
BSN 146 mg/dl
BSPP 246 mg/dl
Albumin 4,8 g/dL
Total kolestrol 220 mg/dl
Cholestrol HDL 38 mg/dl
Trigliserida 237 mg/dl
Kreatinin klirens 120ml/mnt/1,73 m2
Analisis Masalah:
a. Bagaimana BMI Melati dan interpretasinya?
BMI = (BB (kg))/〖(TB (m))〗^2
BMI = 83kg/〖(1,6m)〗^2 = 32,421 kg/m2
Berdasarkan kriteria WHO 1998 , Melati mengalami obesitas tingkat I yang memiliki resiko kesehatan yang cukup tinggi.
Kategori BMI (kg/m2) Resiko Comorbiditas
Underweight < 18.5 kg/m2 Rendah (tetapi resiko terhadap masalah klinis lain meningkat)
Batas Normal 18.5 - 24.9 kg/m2 Rata-rata
Overweight: > 25
Pre-obese 25.0 – 29.9 kg/m2 Meningkat
Obese I 30.0 - 34.9 kg/m2 Sedang
Obese II 35.0 - 39.9 kg/m2 Berbahaya
Obese III > 40.0 kg/m2 Sangat Berbahaya
Tabel 1. Klasifiaksi berat badan menurut WHO(1998)
Beberapa penyakit yang bersiko muncul akibat obesitas :
Diabetes type 2
Hipertensi
Stroke
Infark miokardium
Dll
Berat badan ideal untuk Melati diukur dengan cara Broca, yaitu;
BB ideal = (Tinggi Badan – 100) – 10% (Tinggi Badan – 100)
= (160-100) – 10%(160-100)
= 54 Kg
Tinggi badan rata-rata pada perempuan usia 14 tahun berdasarkan NCHS 2002 adalah 63,8 inch atau 162 cm.
Mengapa Melati sering sakit kepala sejak dua bulan terakhir?
Sakit kepala yang dialami Melati utamanya berkaitan dengan prostaglandin, adapun patogenesisnya adalah sebagai berikut :
Melati memiliki hipertensi, hal ini menyebabkan mudahnya terjadi perubahan vascular, perubahan vascular ini baik secara langsung maupun tidak langsung (hipertensi menyebabkan tunica intima sel vascular rupture) menimbulkan stimulus nyeri yang ditangkap oleh nosiseptor pada sel yang bersangkutan.
Di samping itu kerusakan sel tersebut, baik secara fisiologis maupun patologis, menimbulkan rangsangan ke hipotalamus untuk memproduksi prostaglandin melalui arachnoid acid pathway dimana reaksi ini sangat membutuhkan mediasi dari enzim cyclooxygenase-2 (COX-2), phospholipase A2 (PLA2), dan prostaglandin E2 lipase.
Prostaglandin ini kemudian memainkan fungsinya dalam pemulihan sel berupa :
Dilatasi otot polos vascular, yang kemudian menyebabkan perpindahan macrofag, limfosit, dan bahan kimia lain dari aliran darah menuju jaringan yang “luka”. Agregasi platelet, yang penting dalam proses pembekuan darah dan penutupan luka.
Efek prostaglandin lain yang tidak kalah pentingnya adalah ia memainkan peran dalam meningkatkan sensitivitas saraf spinal yang menyebabkan sensasi nyeri sampai ke pusat pengatur persepsi nyeri dalam intensitas besar (di atas ambang dan toleransi nyeri).2
Stimulus nyeri yang diterima nosiseptor (proses transduksi nyeri) diteruskan melalui nervus-nervus medulla spinalis (yang sudah di “boost-up” oleh prostaglandin) menuju korteks somatosensorik untuk intepretasi nyeri (proses transmisi nyeri) yang kemudian diteruskan dengan proses modulasi nyeri.
Proses modulasi nyeri diawali setelah intepretasi nyeri oleh somatosensorik yang kemudian memerintahkan ke 3 daerah neuron untuk mensekresikan neurotransmitter yang kemudian mencetuskan persepsi nyeri, 3 derah tersebut:
Substansia grisea periakuaduktus (PAG)
Substansia grisea perivenrikel (PVG)
Nukleus rafe magnus (NRM)
Retikularis paragigantoselularis (PGL)
Kornu dorsalis medulla spinalis (Daerah neuron III) 3
Persepsi nyeri yang terjadi pada kasus Melati nampaknya tidak terjadi pada jaringan yang bersangkutan, namun persepsi tersebut “dialihkan” pada otak yang kemudian menimbulkan menifestasi klinis berupa headache.
Mekanisme peralihan nyeri (nyeri alih) didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah tubuh tetapi dirasakan oleh tubuh lain. Penjelasan yang paling luas diterima tentang nyeri alih adalah teori kenvergenasi-proyeksi (Fields, Martin, 2001), namun teori ini lebih mengacu pada nyeri viscera yang diproyeksikan pada dermatom (tidak ada kaitannya dengan headache), sehingga mungkin ada teori lain yang lebih tepat untuk menjawab masalah ini.
Adapun penyebab lain sakit kepala Melati adalah ketidak-seimbangan elektrolit tubuh (khusunya hyponatremia) dan hypoglycemia cerebri (akan dijelaskan kemudian)
Adakah hubungan obesitas dengan sakit kepala yang dialami Melati?
Sakit kepala diduga merupakan mekanisme protektif dari manusia untuk menghindari kerusakan otak akibat stres fungsional (terutama stres psikologis) atau sebuah manifestasi dari infeksi patogen, terutama virus dan bakteri.
Mekanisme dasar bagi korteks serebri untuk menghindari kerusakan organ ialah dengan mengurangi pasokan darah menuju otak, sehingga akan terjadi perubahan diameter pembuluh darah otak, yang bermanifestasi sakit kepala akibat perubahan vaskular tersebut. Secara klinis, sakit kepala dibagi menjadi dua kategori; sakit kepala primer dan sakit kepala sekunder. Sakit kepala primer terjadi tanpa kerusakan organ (etiologi struktural), misalnya sakit kepala vaskular (migren), cluster headache, tension headache, dan sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebih. Sedangkan sakit kepala sekunder terjadi karena adanya kerusakan struktural atau organik.3
Apa saja jenis-jenis sakit kepala?
Nyeri kepala adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang (Oleson & Bonica, 1990).
Pembagian klinis nyeri kepala (Anthony, 1988)
Sakit kepala akut
Intrakranial
Meningitis / ensefaliti
Perdarahan subaraknoid
Hematoma subdural
Tumor intrakranial
Ekstrakranial
Migren
Sakit kepala tandan (cluster)
Sakit kepala post trauma
Glaucoma
Neuritis optika
Insufisiensi serebro-vaskuler
Sistemik
Hipertensi
Feokromositoma
Reaksi terhadap penghambat MAO
Sakit kepala subakut
Hematoma subdural
Arteritis temporalis
Abses otak
Tumor
Sinus trombosis
Hipertensi intrakranial benigna
Sakit kepala menahun
Migren/ sakit kepala tegang
Tumor jinak
Jenis-jenis Sakit Kepala:
Vascular headache
Sakit kepala yang disebabkan oleh perubahan vascular yang ditangkapoleh nociceptor pembuluh darah dan bersifat neurologis, tipe paling umum adalah migraine & “toxic head” yang terjadi pada demam. Tipe yang jarang adalah headache yang disebabkan tekanan darah tinggi.
Muscular/myogenic headache
Sakit kepala ini disebabkan oleh penekanan / kontraksi otot leher dan wajah yang diradiasikan pada forehead. Tension headache adalah tipe paling umum untuk sakit kepala jenis ini.
Cervicogenic headache
Cervicogenic headache berasal dari kelainan (disorder) pada leher, termasuk structur anatomis yang dipersarafi oleh cervical roots C1–C3. Sakit kepala muncul ketika menggerakan leher sehingga menyebabkan pembatasan dari lingkup gerak.
Traction headache & Inflammatory headache
Merupaka simptom yang muncul dari disorder yang lain contoh stroke dan sinus infection. Sakit kepala yang disebabkan oleh inflamasi sebagai proses imunologi (innate immunity) yang disebabkan infeksi (sinusitis, meningitis, otitis media, dll)
Bagaimana mekanisme penghilangan nyeri oleh obat analgesik dan berikan contoh-contoh obatnya?
Analgesic Opioid (Morfin, Metadon, Alfentalin, Pentanizon, Buprenofin)4
Mekanisme kerja :
Morfin dan penggantinya berikatan secara selektif pada banyak tempat-tempat di seluruh tubuh untuk menghasilkan efek farmakologi. Lokus otak yang terlibat dalam transmisi nyeri dan dalam perubahan reaktivitas rangsangan nosiseptif terlihat sebagai tempat kerja utama tetapi bukan satu-satunya tempat kerja opioid.
Indikasi : Nyeri hebat, edema paru, batuk, diare, kepentingan anastesi4
Analgesic Non-Opioid; NSAID
Aspirin :
Mekanisme kerja : Efektivitas aspirin terutama disebabkan olehkemampuan nya menghambat biosintesis prostaglandin. Kerjanya menghambat enzim COX-2 secara ireversibel.4
Efek Analgesic : Sangat efektif dalam meredakan nyeri dengan intensitas ringan sampai dengan sedang. Menghilangkan nyeri dari berbagai penyebab seperti yang berasal dari otot, pembuluh darah, gigi, dll. Aspirin bekerja secara perifer melalui efeknya terhadap peradangan, tetapi mungkin juga menekan rangsang nyeri di tingkat subkorteks. 4
Indikasi : Demam, nyeri, penghambatan agregasi trombosit, katarak, kanker. 4
Bagaimana efek dari mengonsumsi obat analgesik terus-menerus dalam jangka waktu lama?
Vasokontriksi
Vasodilatasi
Kerusakan Lambung.
a. Mengapa ia mudah lelah sejak dua bulan terakhir?
Hal ini disebabkan resistensi insulin yang dialami Melati, sehingga terjadi gangguan pada sel-sel tubuhnya untuk menggunakan glukosa yang ada di plasma walaupun kadar glukosa darah yang tinggi, dan pada akhirnya aktifitas pembentukan energi yang berasal dari glukosa menjadi berkurang dan energi yang terbentuk pun sedikit sekali. Bila jumlah glukosa yang memasuki tubulus ginjal dalam filtrat glomerolus meningkat diatas kadar kritis , hal ini secara normal dapat timbul bila konsentrasi glukosa darah meningkat diatas 180 mg/dl, suatu kadar yang disebut sebagai nilai ambang darah untuk timbulnya glukosa dalam urin volume urin meningkat akibat terjadinya diuresis osmotik dan kehilangan air yang bersifat obligatorik pada saat yang bersamaan (poliuria) kejadian ini selanjutnya menyebabkan dehidrasi (hiperosmolaritas).5 Glukosuria menyebabkan kehilangan kalori yang cukup besar (4,1 kkal untuk setiap gram karbohidrat yang disekresikan keluar) sehingga hal ini menyebabkan Dina merasa lelah yang berlebihan.
Selain itu, energi dihasilkan apabila terdapat glukosa dan oksigen. Pada kasus Melati, kadar Hb yang mengikat oksigen dalam darah mengalami penurunan sehingga terjadi panurunan transport oksigen. Sedikitnya oksigen ini mengakibatkan sedikit pula glukosa yang dipecah menjadi energi akibatnya Melati mudah merasa lelah
Mengapa Melati sering haus dan buang air kecil?
Resistensi insulin hiperinsulinemia gangguan transduksi GLUT 4 mengikat glukosa untuk masuk ke dalam sel glukosa tetap di sirkulasi ekstraseluler hiperglikemia filtrasi di tubulus ginjal meningkat dan hiperosmotik plasma kadar glukosa darah yang akan direabsorbsi di tubulus ginjal meningkat glikosuria dieresis osmotic poliuria volume cairan ektraseluler menurun dehidrasi sel polidipsia
Bagaimana hubungan lelah, mudah haus, sering buang air kecil, dan polifagi?
Mekanisme: Melati memilki nafsu makan yang tinggi, sehingga dapat disimpulkan bahwa asupan glukosa yang didapatnya juga tinggi. Pada keadaan normal, hal ini tidak akan menjadi masalah. Tetapi pada kasus ini terlihat beberapa gejala klinis yang dialami oleh Melati, dan hal itu diduga terjadi akibat adanya gangguan pada proses pengaturan metabolisme glukosa yang melibatkan insulin. Mungkin karena sekresinya yang berkurang, kerusakan pada sel yang memproduksinya atau karena reseptornya yang kurang sensitive terhadap pengikatan glukosa. Pada kasus ini Melati megalami dislipidemia yang mengacu pada hiperglikemia.
Suatu keadaan yang hiperglikemia akan mempengaruhi kerja tubulus ginjal mengingat perannya untuk mereabsorbsi kembali glukosa. Kadar glukosa yang dapat ditoleransi oleh ginjal hanya mencapai 160-180 mg/dl. Jika lebih dari kadar tersebut maka akan terjadi Glikosuri, glukosa keluar bersama urine. Pengeluaran kadar glukosa yang tinggi ini membutuhkan air yang cukup banyak. Pada kasus Melati, kemungkinan terjadi gangguan reseptor insulin untuk mengaktifkan GLUT 4 yang akan membawa glukosa masuk ke dalam sel. Keadaan ini akan menimbulkan hiperglikemik pada ECF dan hipoglikemik ICF, memaksa tubuh untuk mempertahankan homeostasis dengan cara pengeluaran urine yang meningkat, poliuri.
Setelah terjadi poliuria maka kadar glukosa darah akan menurun tetapi bersamaan dengan itu, air yang digunakan untuk tansport glukosa juga telah banyak hilang sehingga akan menyebakan respon rasa haus pada hipotalamus hingga pada akhirnya terjadi polidipsi.
Gangguan insulin dan reseptornya membuat glukosa tidak dapat masuk ke dalam sel sehingga proses glikolisis juga terganggu, akhirnya energi yang dihasilkan akan berkurang dan menyebabkan lemas. Disamping itu sel kekurangan glukosa akan menyebabkan respon untuk makan banyak.
Penyebab polifagi: Polifagi timbul karena terjadinya poliuria dan polidipsi. Dimana ketika tubuh tidak sanggup memetabolisme karbohidrat yang kita makan akibat terjadinya resistensi insulin, tubuh akan kehilangan kalori, sehingga rasa lapar semakin besar.
Dampak polyphagia: Nafsu makan yang berlebih sejak kecil merupakan salah satu factor penyebab obesitas yang dialami Melati. Pada orang obese biasanya terjadi pembesaran pada sel-sel lemaknya sehingga mempengaruhi reseptor insulin yang terdapat di sel yang berakibat pada perubahan struktur/ bentuk reseptor sehingga insulin tidak dapat berikatan dengan reseptornya di sel.
a. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?
Klasifikasi Hipertensi berdasarkan WHO/ISH6
Klasifikasi Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)
Normotensi <140 <90
Hipertensi Ringan 140-180 90-105
Hipertensi perbatasan 140-160 90-95
Hipertensi sedang & berat >180 >105
Hipertensi sistolik terisolasi >140 <90
Hipertensi sistolik perbatasan 140-160 <90
Tekanan darah : 160/95 mmHg = hipertensi ringan
Hipertensi adalah tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg. Etiologi hipertensi:
Idiopatik disebut juga hipertensi esensial atau primer
Penyebab spesifik yang diketahui, seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, dll. Disebut juga hipertensi sekunder atau renal
Bagaimana penjelasan mengenai acanthosis nigrican dan mekanisme terjadinya?
Acanthosis nigricans adalah hiperpigmentasi kulit yang berwarna cokelat kehitaman dan biasanya terdapat pada lipatan–lipatan kulit seperti pada leher, axilla, dll. Acanthosis nigricans terjadi karena produk insulin yang banyak karena obesitas atau karena resistensi insulin dimana penyebab yang paling sering karena resistensi insulin yaitu pada DM II.
Mekanisme terjadinya:
Apa penjelasan mengenai central obesity dan mekanismenya?
Menurut WHO lingkar pinggang yang menunjukkan obesitas sentral pada laki-laki adalah >102 cm, sedangkan pada perempuan adalah >88 cm. Melati mengalami obesitas sentral.
Obesitas sentral memiliki korelasi yang kuat dengan resistensi insulin. Lemak yang terdapat di perut mengsekresikan hormon adipokines yang mungkin menyebabkan merusak atau melemahkan toleransi glukosa. Deposito lemak yang terdapat diperut merupakan jenis utama yang berkontribusi meningkatkan kadar reristin serum.
Hubungan antara obesitas dengan resistensi insulin dan terjadinya hiperglikemia:
Pada orang obesitas, Jumlah reseptor IGF-1 yg juga merupakan reseptor untuk insulin berkurang respon tubuh: produksi lebih hormon insulin hiperinsulinemia pengaturan kerja insulin kacaureseptor IGF-1 di sel selain sel adiposa menjadi rusak ikatan antara insulin-reseptor tidak terjadiaktivitas tirosin kinase hilang transmisi sinyal tidak terjadi transportasi glukosa ke dalam sel terganggu hiperglikemia.
Bagaimana penjelasan tentang status pubertas A2P2M4?
A : Axilla
A1 : infantile. Rambut pada axial belum ada. Meskipun ada, hanya berupa rambut- rambut halus
A2 : rambut pada axilla tumbuh namun agak jarang
A3 : rambut pada axilla tumbuh secara merata dan teksturnya.
P : Pubis
P1 : praremaja, tidak terdapat rambut pubis kecuali rambut tumbuh yang halus (rambut vellus) serupa dengan yang terdapat pada abdomen.
P2 : pertumbuhan jarang dari rambut yang panjang, agak berpigmentasi, rebah lurus, atau sedikit keriting, terutama pada sepanjang labia. (9,3-14,1 tahun)
P3 : Rambut lebih gelap, lebih kasar, lebih keriting, menyebar tipis-tipis di atas simfisis pubis. (10,2-14,6 tahun)
P4 :Rambut kasar dan keriting seperti yang terdapat pada orang dewasa;area yang tertutupi lebih besar dari yang terdapat pada tahap 3, tetapi tidak sebanyak yang terdapat pada orang dewasa dan belum tumbuh dipaha. (10,8-15,1 tahun)
P5 :Rambut sudah seperti orang dewasa dalam kuantitas dan kualitas, menyebar pada permukaan media paha, tetapi tidak sampai di atas abdomen. (12,2-16,7 tahun)
Mammae ( M)
M1 : praremaja, hanya terdapat penonjolan puting susu.
M2: Tahap bakal payudara. Penonjolan payudara dan puting susu sebagai bukit kecil;pembesaran diameter areolar. Biasanya terjadi pada anak usia 9,0-13,3 tahun.
M3: pembesaran dan penonjolan payudara serta areola berlanjut, tanpa pemisahan kontur. Biasanya terjadi pada anak usia 10,0-14,3 tahun.
M4: penonjolan areola dan putting susu untuk membentuk bukit sekunder di atas tinggi payudara. Biasanya terjadi pada anak usia 10,8-15,3 tahun.
M5: tahap matur; hanya penonjolan putting susu. Areola telah menyatu pada kontur umum payudara, namun pada beberapa individu normal areola berlanjut untuk membentuk bukit sekunder. Biasanya terjadi pada anak usia 11,9-18,8 tahun.
Nilai A2P2M4 menunjukan tumuh kembang Melati normal. Dari anamnesis diketahui bahwa Melati mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang normal, berarti tidak terdapat gangguan genetik dan hormonal yang dapat mengganggu pertumbuhan dan perkembangannya pada masa anak-anak. Dalam hal ini kemungkinan berat badan Melati memang sudah berlebih sejak kecil akibat nafsu makan yang besa
a. Apa hubungan penyakit yang diderita Melati dengan riwayat keluarga?
Diabetes melitus adalah penyakit multifactorial inheritence. Keturunan atau herediter hanya sebagai faktor predisposisi, yang dipengaruhi oleh lingkungan dan gaya hidup. Hipertensi yang memiliki predisposisi genetik adalah hipertensi primer.
Ibu melati menderita diabetes. Apabila seorang wanita memiliki kadar glukosa yang tinggi selama masa kehamilan, maka fetus akan ikut melakukan proses adaptasi dengan cara meningkatkan kerja insulin yang dihasilkan sel β pulau Langerhans dan kemungkinan besar melati dilahirkan alam kondisi giant baby. Hal itu pula yang memicu perubahan nilai normal pusat lapar pada melati sehingga ia memiliki nafsu makan yang lebih besar dibandingkan anak-anak normal.
Dan salah satu penyebab resistensi insulin, ialah diakibatkan karena mutasi pada kromosom 7p, mutasi GLUT 2 dan GLUT 4, mutasi gen pengkode insulin, serta mutasi pada gen pengkode reseptor insulin yang berkaitan dengan faktor genetik
Bagaimana hubungan nafsu makan yang tinggi dengan obesitas,diabetes?
Nafsu makan tinggi obesitas faktor predisposisi DM
a. Bagaimana interpretasi hasil lab dan mekanismenya?
Reduksi Urin ( ++ )
Pemeriksaan untuk mendeteksi adanya glukosa dalam urine dengan menggunakan reagen (missal : benedict, fehling, nylander). Dinyatakan negative (-) apabilka tidak ada perubahan warna, tetap biru sedikit kehijauan (tidak ada glukosa)
Positif 1 warna hijau kekuningan dan keruh (terdapat 0,5-1% glukosa)
Positif 2 warna kuning keruh (terdapat 1-1,5% glukosa)
Positif 3 warna jinga, seperti lumpur keruh (2-3,5% glukosa)
Positif 4 merah keruh (> 3,5% glukosa)
Normal Urine reduksi negative
Pada kasus Melati didapatkan nilai (++) untuk reduksi urin, hal ini mengindikasikan warna kuning keruh pada urine dengan kadar 1-1,5% glukosa
Microalbuminuria (+)
Untuk melihat ada / tidak adanya protein dalam urine (proteinuria)
Ringan (<0,5 gr/hr) : demam, stres, infeksi salurn urine distal
Sedang (0,5 – 3gr/hr) : nefropati DM
Berat (>3gr/hr) : nefropati DM berat
Microalbuminuria : +, urine mengandung protein (kerusakan ginjal).
Blood Glucose (gula darah sewaktu) :
Pemeriksaan kadar gula plasma yang tidak terikat waktu / terserah kapan saja, hasil normal < 110 mg/dL.
Pada kasus Melati, kadar gula darah meningkat (298mg/dL), karena obesitas yang dialaminya, sehingga terjadi resistensi insulin, transfer glukosa darah ke sel terganggu, akibatnya glukosa darah meningkat.
OGTT (Oral Glucose Tolerance Test)
Melihat jumlah glukosa dalam tubuh yang merupakan sisa pemecahan oleh insulin terhadap pemberian glukosa dari waktu ke waktu.
Fasting Glucose (Glukosa Puasa) : pemeriksaan level gula plasma 8-12 jam setelah pemberian 75gr gula. Kadar normalnya 70-110mg/dL. Pada kasus Melati, dengan kadar glukosa puasa 146 mg/dL karena hiperglikemia akibat resitensi insulin.
2 hour postprandial : pemeriksaan level gula plasma setelah 2 jam setelah pemberian 75gr gula. Pada kasus Melati, kadar glukosa post prandial 246 mg/dl yang menunjukkan adanya hiperglikemia, karena insulin dapat bekerja cepat dan dalam kadar yang tinggi beberapa menit setelah makan.
HbA1c.
HbA1c merupakan komponen Hb yang terbentuk dari reaksi non-enzimatik antara glukosa dan N-terminal valin rantai b HbA dengan ikatan almidin. Untuk mengukur ikatan gula pada Hb A (A1c) sepanjang umur sel darah merah (120 hari atau selama 2-3 bulan terakhir). Singkatnya kadar HbA1c yang tinggi / diatas normal mencerminkan kurangnya pengendalian glucose plasma (hyperglycemia). Pengukuran HbA1c merupakan pengukuran yang sangat akurat, pemeriksaan ini dilakukan berkala sampai 3 atau 5 minggu untuk mendapatkan hasil valid. HbA1c > 8, menunjukan faktor resiko untuk penyakit penyerta yang lain seperti nefropati, angiopati, dan retinopati.5
- ↑↑ → penderita DM semakin potensial beresiko terkena komplikasi
- ↓ 1% → resiko gangguan pembuluh darah (mikro vaskuler) sebanyak
- 35%, ↓ komplikasi DM 21%
- Kenormalan didapat dengan olahraga, diet, terapi obat 1% perubahan pada hasil A1c merefleksikan adanya perubahan sekitar 30 mg/dL (1.67 mmol/L) glukosa dalam darah.
Pada kasus Melati, kadar HbA1c meningkat (8,6%), sedangkan kadar normalnya 4,5-6,3%, maka telah terjadi kenaikan 2, 3 %. Dapat diperkirakan telah terjadi kenaikan kadar glukosa sekitar 2,3 x 30 mg/ dl yaitu 69 mg/ dl dari nilai normalnya.
C-peptide ( pada kasus 3,4 mg/dl )
Di dalam sel pulau Langerhans proinsulin dibentuk sebagai peptida rantai panjang. Sebelum insulin disekresikan, C-peptide berhubungan dengan rantai-A dan rantai-B dari insulin, yang terpisah dari proinsulin. Insulin dengan struktur yang terdiri dari dua rantai peptida dihubungkan oleh jembatan sulfur. Saat sekresi insulin distimulasi oleh peningkatan kadar gula darah, insulin dan C-peptide disekresikan. Pada diabetes melitus tipe 2 selalu hanya satu dari dua tempat ikatan C-peptide yang lepas, C-peptida yang tersisa berhubungan dengan rantai-A atau rantai-B. Produk yang terbentuk kurang efektif ikatannya dengan reseptor insulin. Dibutuhkan peningkatan jumlah insulin untuk mendapatkan efek yang sama dari insulin. Peningkatan jumlah C-peptide mengindikasikan adanya disfungsi insulin. Kadar normal C-peptide serum adalah 1,1 – 5 mg/dl. Pada kasus Melati, kadar C-peptidenya 3,4 mg/dl, hal ini mengindikasikan bahwa kadar C-peptide Melati adalah normal.
Lemak dan kolesterol.
Kelebihan glukosa di dalam tubuh selain diubah menjadi glikogen, diubah juga menjadi lemak. Lemak disimpan dalam bentuk trigliseride. Kadar normal trigliseride adalah kurang dari 200 mg/dl.(pada kasus Melati kadar trigliseridanya adalah 237 mg/dl abnormal) Kadar asam lemak merupakan prediktor yang kuat untuk resistensi insulin.
Selain itu lemak diabsorbsi dalam bentuk kilomikron, sebagian kilaomikron akan disimpan dalam bentuk trigliseride pada sel-sel adipose, sedangkan sebagian lagi dibawa ke hati dan diubah menjadi kolesterol, yang utamanya adalah LDL dan HDL. Kadar kolesterol total adalah kurang dari 200mg/dl ( pada kasus Melati total cholesterol 220 mg/dl abnormal / hiperlipidemia ). Kolesterol LDL membawa trigliseride dari hati ke sel tubuh dan kolesterol ke jaringan adipose, sedangkan kolesterol HDL membawa kolesterol di dalam darh menuju hati untuk dikelaurkan dari hati dalam bentuk empedu. Kadar normal LDL adalah < 130 mg/dl ( pada kasus Melati LDL 105 mg/dl normal ) dan kadar normal HDL adalah >65 mg/dl ( pada kasus Melati HDL 38 mg/dl abnormal).
Protein plasma.
Protein plasma yang utama erdiri dari protein albumin, globulin, dan fibrinogen. Fungsi utama albumin adalah memberikan tekanan osmotik koloid, yang selanjutnya mecegah keluarnya plasma dari kapiler, selain itu bertanggung jawab terhadap tekanan osmotic plasma, mengangkut ion organik besar (FFA), mengangkut hormon. Fungsi utama globulin adalah kekebalan alamiah dan akuisita seseorang utnuk melawan organisme penginvasi. Kadar normal albumin dalam serum adalah 3,8 – 4,4 g/dl ( pada kasus Melati 4,8 g/dl hiperalbuminemia ), sedangkan untuk globulin adalah 1,5 – 3,0 g/dl. ( pada kasus Melati 2,9 g/dl normal ) . Hiperalbuminemia dapat membuat plasma intrasel tertarik ke ekstrasel, sehingga mneyebabkan sel-sel mengalami dehidrasi dan karena terjadinya peningkatan metabolisme lemak (lypolisis meningkat) sehingga dibutuhkan “ pengangkut” hasil metabolic (FFA).
a. Apa diagnosis banding penyakit yang diderita Melati?
DM tipe 1 DM tipe 2 Diabetes Insipidus
Genetik _ + _
Poliuria + + +
Letih + + _
Polifagi + + _
BB(-) _ _ _
BB(+) _ + +
Headache + + _
Acanthosis nigricans _ + _
Hipertensi _ + _
Obesitas _ + _
BSS ↑ ↑ ¬_
HBA1c ¬_ ↑ ¬_
OGTT ↑ ↑ _
C-peptida ↓ _ _
Albumin ↑ ↑ ↑
Klirens kreatinin _ ↑ _
Cholesterol total _ ↑ _
LDL _ ↑ _
HDL _ ↓ _
Trigliserida _ ↑ _
Urin Reduction + + +
Microalbuminuria + + +
Bagaimana cara mendiagnosis penyakit yang diderita Melati?
Anamnesis :
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat infeksi
Keluhan-keluhan yang pasien rasakan
Physical examination:
Berat dan tinggi badan
BP (160/95mmHg)
Kelainan fisik yang terlihat (acanthosis nigricans)
Lingkar perut (central obesity), lengan, kepala (bila perlu)
Status puberty
Tes Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium, meliputi:
Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa.
Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA (homeostasis model assessment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanya hanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkan dalam penilaian klinis.
Highly sensitive C-reactive protein
Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH. ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal hati
Memenuhi minimal 3 kriteria:
Peningkatan kadar trigliserida ( > 150 mg/dL )
Penurunan kadar kolesterol HDL ( laki-laki < 40 mm/dL, perempuan < 50 mg/dL )
Peningkatan tekanan darah ( > 130/85 mmHg )
Peningkatan glukosa darah puasa ( > 100 mm/dL )
Obesitas
Kriteria Diagnosis Sindrom Metabolik
Unsur
SM WHO NCEP ATP III EGIR ACE IDF
Hipertensi Dlm pengobatan dan atau TD>140/90 Dlm pengobatan dan atau TD>130/85 Sistolik ≥140 dan diastolik ≥90 atau dlm pengobatan TD>130/85 Sistolik ≥130 dan diastolik ≥85 atau dlm pengobatan
Dislipidemia TG >150
HDL, L<35 dan P<40 TG>150 dan HDL, P<50 dan L<40 TG>180 HDL<40 atau dlm pengobatan dislipidemia TG >150 dan HDL L<40 dan P<50 TG > 150 atau dlm pengobatan
HDL pada L <40 dan P<50
Obesitas IMT>30 dan atau rasio perut-pinggul P>0,85 dan L>0,95 Lingkar perut L>102 dan P>88 Lingkar perut L>94 dan P≥80 Obesitas sentral L<90 dan P>80
Gangguan
Metabolisme
Glukosa DM tipe 2 atau TGT GD puasa >110 GD puasa ≥110 GD puasa 110-125 dan 2 jam PP 140-200 GD puasa ≥100 atau didiagnosis DM tipe 2
Lain-lain Mikroalbuminuria >20 μg/mnt Hiperinsulinemia (konsentrasi insulin puasa > kuartil atas populasi non diabetes)
Kriteria
Diagnosis DM tipe 2 atau TGT + 2 kriteria.
Jika toleransi glukosa normal, perlu 3 kriteria Minimal 3 kriteria Sama dengan WHO Obesitas sentar ditambah 2 kriteria
Apa working diagnosis penyakit yang diderita Melati?
Sindroma Metabolik
Bagaimana epidemiologi penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana etiologi penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana patofisiologi penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana manifestasi klinis penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana tatalaksana penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Bagaimana prognosis penyakit yang diderita Melati?
Prognosis penyakit yang dialami melati Dubia ad Bonam, tergantung pada kepatuhannya menjalankan terapi dan usahanya dalam menjaga berat badan/ mengontrol pola makan. Jika ditangani dengan baik, dapat bertahan hidup seperti orang normal. Jika tidak ditangani dengan baik akan mengalami gagal ginjal kronik, penyakit kardiovaskuler, stroke, dan meninggal lebih cepat. Melati dengan umur 14 tahun, resiko untuk terkena penyakit PJK dan komplikasi yang lain bisa dicegah dengan mematuhi anjuran penatalaksanaan yang diberikan.
Bagaimana komplikasi penyakit yang diderita Melati? Sintesis
Apa kompetensi dokter umum terhadap penyakit yang diderita Melati?
Kompetensi dokter umum untuk Sindrom Metabolik adalah Tingkat Kemampuan 4 yaitu, mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas.
Kerangka Konsep
Hipotesis:
Melati, 14 tahun, obesitas, sering sakit kepala, polyfagia, polydipsi, polyuria, karena menderita sindrom metabolik yang ditandai dengan diabetes mellitus tipe II dan hipertensi
Learning Issue:
Pokok Bahasan What I Know What I don’t know What I have to prove How I will learn
Diabetes Mellitus Klasifikasi, etiologi, definisi Tipe Diabetes Mellitus pada kasus, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis Kaitan DM dengan sindroma metabolik Textbook
internet
Sindrom Metabolik
Kriteria Diagnosis Patogenesis, patofisiologi, manifestasi klinis, penatalaksanaan, Melati mengalami sindrom metabolik
Sintesis
Diabetes Mellitus
Diabetes adalah suatu penyakit karena tubuh tidak mampu mengendalikan jumlah gula, atau glukosa, dalam aliran darah. Ini menyebabkan hiperglikemia, suatu kadara gula darah yang tingginya sudah membahayakan.
Faktor utama pada diabetes ialah insulin, suatu hormon yang dihasilkan oleh sel khusus di pancreas. Insulin memberi sinyal kepada sel tubuh agar menyerap glukosa. Insulin, bekerja dengan hormone pancreas lain yang disebut glukagon, juga mengendalikan jumlah glukosa dalam darah. Apabila tubuh menghasilkan terlampau sedikit insulin atau jika tubuh tidak menanggapi insulin dengan tepat terjadilah diabetes. Diabetes biasanya dapat dikendalikan dengan makanan yang rendah kadar gulanya, obat yang di minum, atau suntukan insulin secara teratur. Meskipun begitu, penyakit ini lama kelamaan minta korban juga, terkadang menyebabkan komplikasi seperti kebutaan dan stroke.
Definisi Diabetes Melitus
Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu kelainan yang heterogenik dengan karakter utama hiperglikemia kronis. Meskipun pola pewarisannya belum jelas, faktor genetik dikatakan memiliki peran yang kuat dalam munculnya DM ini. Faktor genetik ini akan berinteraksi dengan faktor lingkungan seperti gaya hidup, diet, rendahnya aktivitas fisik, obesitas dan tingginya kadar asam lemak bebas. Pada DM terjadi defek sekresi insulin, resistensi insulin di perifer dan gangguan regulasi produksi glukosa oleh hepar.
Etiologi Diabetes Melitus
Penyebab utama diabetes di era globalisasi adalah adanya perubahan gaya hidup (pola makan yang tidak seimbang, kurang aktivitas fisik). Selain itu, adanya stress, kelainan genetika, usia yang semakin lama semakin tua dapat pula menjadi salah satu faktor penyebab timbulnya penyakit diabetes. Penyakit ini dapat dicegah dengan merubah pola makan yang seimbang (hindari makanan yang banyak mengandung protein, lemak, gula, dan garam), melakukan aktivitas fisik minimal 30 menit setiap hari (berenang, bersepeda, jogging, jalan cepat), serta rajin memeriksakan kadar gula urine setiap tahun (Sinaga, 2003).
Menurut Mansjoer dkk. (1999), etiologi penyakit Diabe -tes Mellitus adalah sebagaiberikut :
Diabetes mellitus Tipe I (DMT I)
Diabetes Mellitus tipe ini disebabkan oleh deskripsi sel beta pulau langer haus akibat proses auto imun, sebab -sebab multi faktor seperti presdisposisi
genetik.
Diabetes Mellitus Tipe II (DMT II)
Diabetes mellitus tipe ini disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin, resistensi insulin adalah tu -runnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukkosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat pro-duksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak ada maupun mengimbangi resestensi insulin ini se penuhnya, artinya ter-jadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan gluko-sa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insuin lain. Berarti sel beta pankreas mengalami desensetisasi terhadap glukosa.
Defek sekresi insulin
Defek sekresi insulin berperan penting bagi munculnya DM. Pada hewan coba, jika sel-sel Beta pankreas normal, resistensi insulin tidak akan menimbulkan hiperglikemia karena sel ini memiliki kemampuan meningkatkan sekresi insulin sampai 10 kali lipat. Hiperglikemia akan terjadi sesuai dengan derajat kerusakan sel Beta yang menyebabkan turunnya sekresi insulin. Pelepasan insulin dari sel Beta pankreas sangat tergantung pada transpor glukosa melewati membran sel dan interaksinya dengan sensor glukosa yang akan menginduksi peningkatan glukokinase. Induksi glukokinase akan menjadi langkah pertama serangkaian proses metabolik untuk melepaskan granul-granul berisi insulin. Kemampuan transpor glukosa pada DM sangat menurun sehingga kontrol sekresi insulin bergeser dari glukokinase ke sistem transpor glukosa. Defek ini dapat diperbaiki oleh sulfonilurea.
Kelainan yang khas terjadi pada DM adalah ketidakmampuan sel Beta meningkatkan sekresi insulin dalam waktu 10 menit setelah pemberian glukosa oral dan lambatnya pelepasan insulin fase akut. Hal ini akan dikompensasi pada fase lambat dimana sekresi insulin pada DM terlihat lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal. Meskipun terjadi kompensasi, tetapi kadar insulin tetap tidak mampu mengatasi hiperglikemia yang ada atau terjadi defisiensi relatif yang menyebabkan keadaan hiperglikemia sepanjang hari. Hilangnya fase akut juga berimplikasi pada terganggunya supresi produksi glukosa endogen setelah makan dan meningkatnya glukoneogenesis melalui stimulasi glukagon. Selain itu, defek yang juga terjadi pada DM dan kerabatnya adalah gangguan sekresi insulin basal. Normalnya sejumlah insulin basal disekresikan secara kontinyu pada kecepatan 0,5 U/ jam dengan pola berdenyut dengan periodisitas 12-15 menit (pulsasi) dan 120 menit (osilasi). Insulin basal ini dibutuhkan untuk meregulasi kadar glukosa puasa dan menekan produksi glukosa hati. Puncak-puncak sekresi yang berpola ini tidak ditemukan pada penderita DM yang menunjukkan hilangnya sifat sekresi yang berdenyut
Glukosa produk hati
Hati merupakan jaringan yang sensitif terhadap insulin. Pada keadaan normal, insulin dan glukosa akan menghambat pemecahan glikogen dan menurunkan glukosa roduk hati. Pada DM terjadi peningkatan glukosa produk hati yang tampak pada tingginya kadar glukosa puasa. Mekanisme gangguan produksi glukosa hati belum sepenuhnya jelas. Pada penelitian yang dilakukan pada orang sehat, peningkatan kadar insulin portal sebesar 5 µU/ml di atas nilai dasar akan menyebabkan lebih dari 50% penekanan produksi glukosa hati. Untuk mencapai hasil demikian, penderita DM membutuhkan kenaikan kadar insulin portal yang lebih tinggi. Hal tersebut menunjukkan terjadinya resistensi insulin pada hati. Peningkatan produksi glukosa hati juga berkaitan dengan meningkatnya glukoneogenesis akibat peningkatan asam lemak bebas dan hormon anti insulin seperti glukagon.
Resistensi insulin
Organ target utama insulin adalah otot, hati dan jaringan lemak. Resistensi insulin disinonimkan dengan terganggunya pembuangan glukosa yang distimulasi insulin. Untuk mencapai normoglikemia dibutuhkan kadar plasma insulin yang lebih tinggi sehingga terjadi hiperinsulinemia yang menjadi penanda resistensi insulin. Pada otot dan jaringan lemak ditemukan kelainan kaskade sinyaling insulin yang berakibat gangguan aktivitas transporter glukosa yang diregulasi insulin (GLUT-4). Selain itu pada beberapa kasus didapatkan penurunan aktivitas tirosin kinase dan IRS-1 (Insulin Receptor Substrat-1). Hiperglikemia kronik dan asam lemak bebas yang tinggi turut berperan dalam munculnya resistensi insulin melalui glukotoksisitas dan lipotoksisitas.
Komplikasi diabetes mellitus dapat dibagi menjadi dua kategori mayor, yaitu:
Komplikasi metabolik akut, diantaranya ketoasidosis diabetik, hiperglikemi, hiperosmolar, koma nonketotik, dan hipoglikemi.
Komplikasi vaskular jangka panjang, meliputi mikroangiopati (retinopati diabetik, nefropati diabetik, dan neuropati diabetik) dan makroangiopati (aterosklerosis).
Penyebab kematian dan kesakitan utama pada pasien DM adalah Penyakit Jantung Koroner yang bermanifestasi sebagai aterosklerosis dini yang dapat mengenai organ-organ vital (jantung dan otak). Penyebab aterosklerosis pada pasien DM bersifat multifaktorial, melibatkan interaksi kompleks dari berbagai keadaan, seperti hiperglikemia, hiperlipidemia, hiperinsulinemia, stres oksidatif, penuaan dini, proses koagulasi dan fibrinolisis.
Pada pasien DM resiko payah jantung kongestif meningkat 4-8 kali dan tidak hanya disebabkan oleh penyakit jantung iskemik. Dapat terjadi perubahan berupa fibrosis intersisial, pembentukan kolagen, dan hipertrofi sel jantung. Pada tingkat seluler terjadi gangguan pengeluaran kalsium dari sitoplasma, perubahan struktur dari troponin T dan peningkatan aktivitas piruvat kinase. Perubahan ini akan menyebabkan gangguan kontraksi dan relaksasi otot jantung dan peningkatan tekanan end-diastolic sehingga dapat menigkatkan koardiomiopai restriktif.
PATOFISIOLOGI
Diabetes Tipe I
Pada diabetes tipe I terdapat ketidak mampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-sel beta pan-kreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiper-glikemia puasa terjadi akibat produksi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu, glukosa yang berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia post prandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar : akibatnya, glukosa ter-sebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang berlabihan diekskresikan ke urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan pula. Keadaan ini dinamakan dieresis osmotik. Sebagai akibat dari kehilangan cairan yang berlebihan, pasienakan mengalami peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).Defisiensi insulin juga mengganggu metabolisme protein dan lemak yang menyebabkan penu-runan berat badan. Pasien dapat mengalami pening katan seera makan (Polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori, gejala lainnya mencakup kelelahan dan kele-mahan.
Diabetes Tipe II
Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yaitu yang berhubungan dengan insulin, yaitu : resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi sel resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intra sel ini. Dengan demikian insuliin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mence -gah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini ter-jadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit meningkat. Namun untuk mengimbangi pe-ningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa
akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.Makroangiopati diabetik mempunyai gambaran histopatologis berupa aterosklerosis.
MANIFESTASI KLINIS
Pada pasien DM, terjadinya iskemi atau infark miokard kadang-kadang tidak disertai dengan nyeri dada yang khas (angina pektoris). Keadaan ini dikenal dengan Silent Myocardial Ischemia atau Silent Myocardial Infarction (SMI), diduga disebabkan karena:
Gangguan sensitivitas sentral terhadap rasa nyeri
Penurunan kadar b endorphin
Neuropati perifer yang menyebabkan denervasi sensorik
Bila terjadi peningkatan kebutuhan jaringan (bekerja, olah raga, berpikir, sesudah makan) aliran yang tadinya mencukupi menjadi kurang. Hal ini menyebabkan hipoksia jaringan yang akan menyebabkan peningkatan hasil metabolisme, misalnya asam laktat. Hal ini akan menimbulkan nyeri dada, rasa berat, rasa tertekan, panas, rasa tercekik, tak enak di dada, capek dan kadang-kadang seperti masuk angin.
DIAGNOSIS
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Laboratorium
Elektrokardiografi
Uji latih (treadmill test)
Pemeriksaan foto dada
Ekokardiografi
Angiografi koroner (kateterisasi)
The American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan pemeriksaan:
Elektrokardiografi
Uji latih (treadmill test) dilakukan terhadap pasien DM dengan:
Gejala angina pectoris
Dyspnoe d’effort
Gejala gastrointestinal
EKG istirahat menunjukkan tanda-tanda iskemi atau infark miokard
Disertai penyakit arteri perifer atau oklusi arteri karotis
Disertai adanya 2 atau lebih faktor resiko kardovaskuler:
Kolesterol total: ≥ 240 mg/dl
Kolesterol LDL ≥160 mg/dl
Kolesterol HDL ≤ 35 mg/dl
Tekanan darah >140/90 mmHg
Merokok
Riwayat keluarga menderita PJK
Mikroalbuminuria atau proteinuria
KOMPLIKASI
Komplikasi diabetes Mellitus adalah sebagai berikut (Mansjoer, 1999) :
Komplikasi akut
Kronik hipoglikemia
Ketoasidosis untuk DM tipe I
Koma hiperosmolar nonketotik untuk DM Tipe II
Komplikasi kronik
Makroangiopati mengenai pembuluh darah besar, pem -buluh darah
jantung, pembuluh darah tepi, dan pembu -luh darah otak
Mikroangiopati mengenai pembuluh darah kecil retino -pati diabetik dan
nefropati diabetic
Neuropati diabetic
Rentan infeksi seperti tuberkulosis paru dan infeksi saluran kemih
Ulkus diabetikum
Pada penderita DM sering dijumpai adanya ulkus yang disebut dengan ulkus diabetikum. Ulkus adalah ke-matian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman sap rofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. Ulkus terjadi karena arteri menyempit dan selain itu juga terdapat gula berlebih pada jaringan yang merup akan medium yang baik sekali bagi kuman, ulkus timbul pada daerah yang sering mendapat tekan-an ataupun trauma pada daerah telapak kaki ulkus berbentuk bulat biasa berdiameter lebih dari 1 cm berisi massa jaringan tanduk lemak, pus, serta krusta di atas. Grade ulkus diabetikum yaitu :
Grade 0 : tidak ada luka
Grade I : merasakan hanya sampai pada permukaan kulit
Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang
Grade III : terjadi abses
Grade IV : gangren pada kaki, bagian distal
Grade V : gangren pad seluruh kaki dan tungkak bawah distal
Pengobatan dan perawatan ulkus dilakukan de -ngan tujuan pada penyakit yang mendasar dan terha-dap ulkusnya sendiri yaitu :
Usahakan pengobatan dan perawatan ditujukan terhadap penyakit terhadap
penyakit kausal yang men-dasari yaitu DM. Usaha yang ditujukan terhadap ulkusnya antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Pemberian luka dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptik ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganat 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang da -pat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka. Am-putasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan oleh insufisiensi insulin dapat menyebabkan jenis penyakit vaskular ini. Gangguan-gangguan ini berupa:
1. penimbunan sorbitol dalam intima vaskuler.
2. hiperlipoproteinemia.
3. kelainan pembekuan darah.
Pada akhirnya, makroangiopati ini akan mengakibatkan penyumbatan vaskuler. Jika mngenai arteri-arteri perifer, maka dapat mengakibatkan insufisiensi vaskuler perifer yang disertai klaudikasio intermiten dan gangren pada ekstrimitas, serta insufisiensi serebral dan stroke. Jika yang terkena adalah arteri koronaria dan aorta, maka dapat mengakibatkan angina dan infark miokardium.
Dasar terjadinya peningkatan resiko penyakit jantung koroner pada pasien DM belum diketahui secara jelas. Dari hasil penelitian didapatkan bahwa:
1. Angka kejadian aterosklerosis lebih tinggi pada pasien DM dibanding non DM.
2. Pasien DM mempunyai resiko tinggi untuk mengalami trombosis, penurunan fibrinolisis dan peningkatan respon inflamasi.
3. Pada pasien DM terjadi glikosilasi protein yang akan mempengaruhi integritas dinding pembuluh darah.
Aterosklerosis pada pasien DM mulai terjadi sebelum timbul onset klinis DM. Studi epidemiologi menunjukkan peningkatan resiko payah jantung pada pasien DM, disebabkan karena kontrol glukosa darah yang buruk dalam waktu yang lama. Berbagai faktor memperberat resiko terjadinya payah jantung dan stroke pada pasien DM, diantaranya hipertensi, resistensi insulin, hiperinsulinemia, hiperamilinemia, dislipidemia, dan gangguan sistem koagulasi serta hiperhomosisteinemia.
Semua faktor resiko tersebut bisa terjadi pada satu individu dan merupakan suatu kumpulan gejala, dikenal dengan istilah sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolik.
Lesi aterosklerosis pada pasien DM dapat terjadi akibat:
Hiperglikemia
Hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi endotel melalui:
Hiperglikemia kronik menyebabkan glikosilasi non enzimatik dari protein dan makromolekul sepertii DNA, yang akan mengakibatkan perubahan sistem antigenik dari protein dan DNA. Hal ini akan menyebabkan perubahan tekanan intravaskular akibat gangguan keseimbangan Nitrat Oksida (NO) dan prostaglandin.
Hiperglikemia meningkatkan aktivasi PCK intraselular, sehingga akan menyebabkan gangguan NADPH pool yang akan menghambat produksi NO.
Overekspresi growh factors meningkatkan proliferasi sel endotel dan otot polos pembuluh darah, sehingga terjadi neovaskularisasi.
Hiperglikemia akan meningkatkan sintesis diacylglycerol (DAG) melalui jalur glikolitik. Peningkatan kadar DAG akan meningkatkan aktivitas PKC. DAG dan PKC berperan dalam memodulasi terjadinya vasokonstriksi.
Sel endotel sangat peka terhadap pengaruh stres oksidatif. Hiperglikemi dapat meningkatkan tendensi untuk terjadinya stres oksidatif dan peningkatan oksidized lipoprotein, terutama small dense LDL-cholesterol (oxidized LDL) yang lebih bersifat aterogenik. Peningkatan kadar asam lemak bebas dari keadaan hiperglikemia dapat meningkatkan oksidasi fosfolipid dan protein.
Hiperglikemi akan disertai tendensi protrombotik dan agregasi platelet. Hal ini berhubungan denga bebrapa ffaktor, yaitu penurunan produksi NO dan penurunan aktivitas fibrinolitik akibat peningkatan kadar PAI-1. pada pasien DM tipe 2 terjadi peningkatan aktivitas koagulasi akibat pengaruh pembentukan advanced glycosylation end products (AGEs)n dan penurunan sintesa heparan sulfat.
Aktivasi koagulasi berulang dapat menyebabkan stimulasi yang berlebihan dari sel endotel, sehingga akan terjadi disfungsi endotel.
Resistensi insulin dan Hiperinsulinemia
Peneliti menyatakan bahwa reseptor IGF-I dan IGF-II pada sel endotel terbukti berperan secara fisiologik dalam proses terjadinya komplikasi vaskular pada pasien DM. Defisiensi insulin dan hiperglikemi kronik dapat meningkatkan kadar total protein kinase C (PKC) dan diacylglycerol (DAG). Insulin tidak hanya memiliki efek vasodilatasi akut, melainkan juga memodulasi tonus pembuluh darah. Insulin meningkatkan jumlah reseptor AT-1 dan mengaktifkan Renin Angiotensin Aldosterone System (RAAS) yang menyebabkan terjadinya stres oksidatif. Dalam pulau Langerhans pankreas.
Hiperamilinemi----Amilin atau Islet Amyloid Polypeptide (IAPP) disintesis dan disekresi oleh sel beta pankreas bersama dengan insulin. Hiperinsulinemia akan disertai hiperamilinemi. Peningkatan stres oksidatif berhubungan dengan peningkatan pembentukan IAPP di dalam sel beta pankreas. Dalam keadaan ini terjadi penurunan ekspresi enzim Super Oxide Dismutase (SOD) yang menyertai pembentukan IAPP dan penurunan massa sel beta. Amilin juga dapat merangsang lipolisis dan merupakan salah satu mediator terjadinya resistensi insulin. Amylin biding site dalam korteks ginjal dapat mengaktivasi RAAS sehingga renin dan aldosteron meningkat. Partikel amiloid dapat bersifat sitotoksik, sehingga dapat menyebabkan apoptosis dengan merusak sel beta pankreas.
Inflamasi
Pertanda inflamasi yang ditemukanpada lesi aterosklerosis antara lain sitokin dan growth factors yang dilepaskan oleh makrofag dan T cells. Sitokin akan meningkatkan sintesis Platelet Activating Factors (PAF), merangsang lipolisis, ekspresi molekul adhesi dan upregulasi sintesis serta ekspresi aktivitas prokoagulan dalam sel endotel.
Trombosis/Fibrinolisis---DM akan disertai keadaan protrombotik, yaitu perubahan-perubahan proses trobosis dan fibrinolisis. Hal ini disebabkan oleh adanya resistensi insulin. Peningkatan fibrinogen serta aktivitas faktor VII dan PAI-I dalam plasma maupun plak aterosklerotik san menyebabkan penurunan urokinase dan menyebabkan agregasi platelet. Terjadinya proteolisis pada daerah fibrous cap dari plak yang menunjukkan peningkatan aktivasi sel T dan makrofag akan memicu terjadinya ruptur plak yang menyebabkan terjadinya sindrom koroner akut.
Dislipidemia---Dapat menimbulkan stres oksidatif, terjadi akibat gangguan metabolisme lipoprotein yang disebut lipid triad, meliputi:
Peningkatan kadar VLDL atau trigliserida
Penurunan kadar kolesterol HDL
Terbentuknya small dense LDL yang lebih bersifat aterogenik
Hal tersebut akan mengurangi cadangan antioksidan alamiah. Modified lipoprotein akan mengalami retensi di dalam tunica intima yang memicu terjadinya aterogenesis
Hipertensi----Adanya hipertensi akan memperberat disfungsi endotel dan meningkatkan resiko PJK. Hipertensi disertai dengan peningkatan stress oksidatif dan aktivitas spesies oksigen radikal, yang selanjutnya akan memediasi terjadinya kerusakan pembuluh darah akibat aktivasi Ang II dan penurunan aktivitas enzim SOD. Glukotoksisitas akan menyebabkan peningkatan aktivitas RAAS sehingga meningkatkan resiko hipertensi.
Hiperhomosisteinemia---Pada pasien DM ditemukan polimorfisme gen dari enzim methylene tetrahydrofolate reductase yang menyebabkan hiperhomosisteinemi. Hal ini terutama terjadi pasien yang kekurangan asam folat dalam dietnya. Hal ini dapat diperbaiki dengan suplementasi asam folat
Hormon-Hormon yang berperan dalam metabolism
Insulin (sel β pankreas)
Efek metabolik utama: Penyerapan glukosa: + Penyerapan glukosa + Glikogenesis - Glikogenolisis - Glukoneogenesis
asam lemak darah: + sintesis TG, - lipolisis
Asam amino darah: + penyerapan as.amino
Protein otot: + sintesis protein,-penguraian protein
Kontrol sekresi: Rangsangan utama:↑glukosa darah,↑as.amino darah
Peran utama:pengatur utama siklus absorbsi dan pasca absorbsi
Glukagon (sel alfa pankreas)
Efek metabolik utama: Penyerapan glukosa: +Glikogenolisis +Glukoneogenesis – Glikogenesis
Asam lemak darah : +Lipolisis, - sintetis TG
Asam amino darah dan protein otot : tidak berefek
Kontrol sekresi -Rangsangan utama : ↓glukosa darah,↑as. amino darah
Peran utama : melindungi tubuh dari hipoglikemia
Epinefrin (medula adrenal)
Penyerapan glukosa: +glikogenolisis, +glukoneogenesis, -sekresi insulin, + sekresi glukagon
As. Lemak darah: + lipolisis
Kontrol sekresi Rang.utama sekresi: stimulasi simpatis selama stres dan olahraga
-Peran utama: Penyiapan energi untuk keadaan darurat dan olahraga
Kortisol (korteks adrenal)
efek metabolik utama:
-Penyerapan glukosa: +glukoneogenesis, - Penyerapan glukosa oleh jaringan selain otot, menghemat glukosa
-Asam lemak darah: +Lipolisis
-Asam amino darah: +penguraian protein
Kontrol sekresi
-Rangsangan utama: Mobilisasi bahan bakar metabolik dan bahan pembangunan selama adaptasi terhadap stress
Hormon Pertumbuhan (Pituitary)
Penyerapan glukosa: -Penyerapan glukosa oleh otot, menghemat glukosa
Asam lemak darah: +Lipolisis
Asam amino darah: +sintesis protein, -penguraian protein, + sintesis DNA,RNA
Rangsangan utama: tidur lelap, stres, olahraga, hipoglikemia
Peran utama: mendorong pertumbuhan dalam keadaan normal dan tidak begitu berperan dalam metabolisme mobilisasi bahan bakar dan menghemat glukosa.
Somatostatin
Somatostatin di hipotalamus: menghambat sekresi hormon pertumbuhan TSH.
Somatostatin di sel D pankreas: Menghambat pencernaan nutrien dan mengurangi penyerapan nutrien→efek tidak langsung pada metabolisme
Testosteron---Efek metabolik pada protein dan mendorong pertumbuhan tulang pada pria.
Tiroid (sel Folikel kelenjar tiroid)
Pada kadar tiroid yang ↓ di darah : mendorong anabolisme
Pada kadar tiroid yang ↑ di darah : mendorong katabolisme
esensial untuk pertumbuhan normal dan perkembangan saraf
meningkatkan laju metabolisme basal tidak bekerja di otak, testis, ginjal, uterus, dan kelenjer tiroid
Hubungan dengan obesitas
PENATALAKSANAAN
Berdasarkan rekomendasi ADA:
Pengobatan hiperglikemia dengan diet, obat hipoglikemik oral atau insulin
Pengobatan terhadap dislipidemia
Aspirin
Pengobatan terhadap hipertensi untuk mencapai tekanan darah < 10/80 mmHg, dengan ACE inhibitor, angiotensin receptor blocker (ARB) atau penyekat β dan diuretik.
Berhenti merokok.
Target dalam penatalaksanaan DM dalam upaya penurunan resiko kardiovaskuler:
No. Parameter Target yang harus dicapai
1.
2.
3. Kontrol glikemik:
A1C
Kadar glukosa darah preprandial
Kadar glukosa darah postprandial
Tekanan darah
Lipid:
LDL
Trigliserida
HDL
<7%
90-130 mg/dl (5.0-7.2 mmol/l)
<180 mg/dl (<10.0 mmol/l)
<130/80 mmHg
<100 mg/dl (<2.6 mmol/l)
<150 mg/dl (1.7 mmol/l)
>40 mg/dl (>1.1 mmol/l)
2. Sindrom Metabolik
Definisi
Resistensi insulin adalah kondisi diaman aterjadi penurununan sensitifitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai bentuk kompensasi sel beta pancreas. Resisitensi insulin terjadi bebrapa decade sebelum timbulnya penyakit diabetes mellitus dan kardiovaskular lainnya. Sedangkan sindrom resistensi insulin atau sindrom metabolic adalah kumpulan gejala yang menunujukan resiko kejadian kardiovaskular lebih tinggi pada individu dengan beberapa keadaan seperti hiperurisemia, sindrom ovarium polikistik dan perlemakan hati non alkoholik. Studi yang dilakukan di Depok (2001) menunjukkan prevalensi sindrom metabolic menggunakan criteria National Cholestrol Program Adult treatment Panel III(NCEP-ATP III) DENGAN MODIFIKASI Asia Pasifik, terdapat padda 27.5% pria dan 25% wanita. Dibandingkan dengan komponen-komponen pada sindrom metavolik, obesiatas sentral paling dekat untuk memprediksi ada tidaknya sindrom metabolic. Beberapa studi di wilayah Indonesia termasuk Jakarta menunjukkan obesitas sentral merupakan komponen yang paling banykK ditemukan daripada individu dengan sindrom metabolic. Meski mendapat sebutan sindrom metabolic, namun secara umum penatalaksanaannya sejauh ini masih merupakan penatalaksanaan masin-masing komponennya. Masih menjadi perdebatan apakah sebutan sindrom ini masih memiliki arti klinis mengingat tidak ada perbedaan penatalaksanaan pada tiap komponennya. Pada akhirnya tampilan klinis sindrom metabolic ini sangat dipengaruhi oleh factor etnik dan heredieter sehingga pola klinis di setiap populasi berbeda.
Sindrom metabolik adalah kondisi dimana seseorang memiliki tekanan darah tinggi (hipertensi), kegemukan, kadar gula darah tinggi, dan kadar lemak darah tidak normal. Ketika kondisi-kondisi tersebut berada pada waktu yang sama pada satu orang, maka orang tersebut memiliki risiko menderita penyakit jantung koroner, stroke, dan diabetes.
Sindrom Metabolik X adalah sekumpulan penyimpangan fungsi tubuh yang berupa :
obesitas sentral (kegemukan terutama berdasarkan ukuran lingkar perut yang berlebih),
tekanan darah tinggi (pra-hipertensi atau hipertensi),
dislipidemia (peningkatan kadar kolesterol terutama LDL, trigliserid dan rendahnya kadar HDL),
gangguan resistensi insulin maupun diabetes melllitus.
Etiologi
Etiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah resistensi insulin.
Resistensi insulin mempunyai korelasi dengan timbunan lemak viseral yang dapat ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang atau waist to hip ratio. Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit kardiovaskular diduga dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma.
Hipotesis lain menyatakan bahwa terjadi perubahan hormonal yang mendasari terjadinya obesitas abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu yang mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan oleh stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin dan dislipidemia. Para peneliti juga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terjadi akibat stres akan menyebabkan terbentuknya hubungan antara gangguan psikososial dan infark miokard.
Epidemiologi
Prevalensi Sindrom Metabolik bervariasi tergantung pada definisi yang digunakan dan populasi yang diteliti. Berdasarkan data dari the Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988 sampai 1994), prevalensi sindrom metabolik (dengan menggunakan kriteria NCEP-ATP III) bervariasi dari 16% pada laki2 kulit hitam sampai 37% pada wanita Hispanik.
Prevalensi Sindrom Metabolik meningkat dengan bertambahnya usia dan berat badan. Karena populasi penduduk Amerika yang berusia lanjut makin bertambah dan lebih dari separuh mempunyai berat badan lebih atau gemuk , diperkirakan Sindrom Metabolik melebihi merokok sebagai faktor risiko primer terhadap penyakit kardiovaskular. Sindrom metabolik juga merupakan prediktor kuat untuk terjadinya DM tipe 2 dikemudian hari.
Prevalensi DM tipe 2 pada bangsa kulit putih berkisar antara 3-6% dari orang dewasanya. Angka ini merupakan baku emas untuk membandingkan kekerapan diabetes antar berbagai kelompok etnik di seluruh dunia, hingga dengan demikian kita dapat membandingakan prevalensi di suatu negara atau suatu kelompok etnik tertentu dengan kelompok etnik kulit putih. Misalnya di negara-negara berkembang yang laju pertumbuhan ekonominya sangat menonjol, seperti di Singapura, kekerapan diabetes sangat meningkat dibanding dengan 10 tahun yang lalu.
Demikian pula pada beberapa kelompok etnik pada beberapa negara yang mengalami perubahan gaya hidup yang sanagat berbeda dengan cara hidup sebelumnya karena memang mereka lebih makmur, kekerapan diabetes bisa mencapai 35%, seperti misalnya di beberapa bangsa mikronesia dan Polinesia di pasifik, Indian Pima di AS, orang Meksiko yang ada di AS, bangsa Creole di Mauritius dan Suriname, penduduk asli Australia dan imigran India di Asia. Prevalensi tinggi juga ditemukan di Malta, Arab saudi, Indian Canada dan Cina di Mauritius, Singapura dan Taiwan.
Di Indonesia, meneurut epidemiologi yang telah dilaksanakan, kekerapan diabetes di Indonesia berkisar antara 1,4 dengan 1,6%, kecuali di dua tempat yaitu, di Pekajangan, suatu daerah dekat Semarang, 2,3% dan di Mnanado 6%. Penelitian terakhir antara tahun 2001 samapai 2005 di daerah Depok didapatkan prevalensi DM Tipe 2 sebesar 14,7%, suatu angka yang sangat mengejutkan. Demikian juga di Makasar prevalensi diabetes terakhir tahun 2005 mencapai 12,5%.
Faktor Risiko
Faktor risiko ini ada yang bisa diubah dan ada yang tidak bisa diubah. Yang tidak bisa diubah antara lain :
pertambahan usia,
keturunan (genetik),
dan jenis kelamin.
Adapun beberapa faktor yang bisa diubah, antara lainnya :
Kegemukan
Kadar gula darah tinggi
Gula merupakan sumber kalori dan energi bagi tubuh. Secara normal, gula yang dikonsumsi akan dikeluarkan dari darah dan disimpan sebagai energi. Jika gula tetap berada dalam darah akan menyebabkan kondisi kadar gula darah tinggi. Glukosa dalam darah akan mencapai seluruh organ tubuh dan sistem, seperti arteri jantung dan vena, ginjal, dan sistem syaraf. Seseorang dengan kadar gula darah tinggi memiliki risiko beberapa penyakit, seperti serangan jantung, stroke, kebutaan, dan amputasi. Kadar gula darah tinggi seringkali berkembang menjadi penyakit diabetes melitus (DM) tipe 2.
Tekanan darah tinggi
Tekanan darah adalah tekanan yang membantu aliran darah ke pembuluh darah. Tekanan darah tinggi adalah kondisi ketika tekanan darah di arteri terlalu tinggi. Tekanan darah tinggi akan merusak pembuluh darah. Jika tekanan darah tinggi berlangsung dalam jangka waktu yang lama, pembuluh darah akan menebal, dan menjadi kurang fleksibel. Hal ini disebut dengan arteriosklerosis, dan dapat mempengaruhi arteri yang memberikan darah ke jantung. Faktor risiko metabolik sindrom adalah ketika tekanan darah lebih dari 130/85 mmHg.
Kadar kolesterol tidak normal
Kolesterol adalah jenis lemak dalam darah anda. Kolesterol dapat diproduksi oleh hati anda atau dapat juga berasal dari makanan yang anda makan. Kolesterol ditemui di seluruh sel tubuh anda. Terdapat jenis kolesterol baik dan kolesterol jahat. Terlalu banyak kolesterol jahat (trigliserida dan LDL) dan kurang kolesterol baik (HDL) dapat meningkatkan risiko penyakit jantung koroner. Trigliserida dan kadar HDL merupakan indikator penting metabolic sindrom.
Trigliserida
Kadar trigliserida tinggi di dalam tubuh dapat menyebabkan penimbunan lemak di arteri yang disebut dengan plag, yang menyebabkan darah yang mengandung oksigen sulit untuk mencapai jantung. Kadar trigliserida tinggi (lebih dari 150 mg/dl) meningkatkan risiko serangan jantung.
6. Pola makan yang salah
7. Kurang Gerak
8. Kehidupan yang stress
9. Penggunaan substansi yang merugikan kesehatan, seperti alkohol, rokok, atau obat-obatan yang fungainya menaikkan gula darah seperti kortikosteroid.
10. Kolesterol HDL
Kolesterol HDL membantu menghilangkan timbunan lemak dalam pembuluh darah. Semakin banyak kadar HDL dalam darah anda, semakin baik untuk jantung anda. Ketika kadar kolesterol HDL rendah, terdapat risiko serangan jantung hingga stroke.
Patogenesis
Patogenesis gejala-gejala yang dialami Melati:
Jaringan adipose terdiri atas sel adiposit dan juga kapiler, venule dan arteriol. Jaringan adipose ini juga berfungsi sebagai jaringan hormonal yang memproduksi sitokin yang disebut adipokine, yang terdiri atas leptin, adiponektin dan vistatin. Jaringan adipose memproduksi TNF-α, angiotensinogen, IL1, IL6 sehingga penderita obesitas juga sering ditemukan mengalami hipertensi. (Daldiyono, 2009).
Kegemukan timbul akibat penumpukan simpanan energi akibat kelebihan asupan dibanding mobilisasi. Obesitas adalah kelebihan jaringan lemak dimana IMT di atas 30 kg/m2. Diabetes bisa terjadi pada penderita obesitas karena adanya resistensi insulin. Seiring pertambahan berat badan, tubuh kurang responsif terhadap efek insulin. Akibatnya pankreas akan memproduksi insulin lebih banyak lagi sehingga akan mengakibatkan hiperinsulinemia. Ketika kompensasi tersebut tidak dapat mengimbangi keadaan resistensi insulin, terjadilah diabetes tipe 2 yang ditandai dengan tingginya gula darah. Obesitas juga berhubungan dengan adanya kekurangan reseptor insulin pada otot, hati dan sel lemak. Hal ini akan memperberat resistensi insulin. Akibat lain kurangnya pengaruh insulin adalah mobilisasi lemak yang dapat dilihat dari adanya kenaikan FFA dan gliserol.
Kurangnya aktivitas fisik dan olahraga merupakan faktor penting terjadinya DM tipe 2. otot rangka merupakan jaringan yang paling sensitif terhadap insulin di dalam tubuh dan merupakan target utama terjadinya resistensi insulin. Reaven mengatakan bahwa resistensi insulin adalah dasar terjadinua hiperinsulinemia, peningkatan trigliserida, penurunan kolesterol HDL dan hipertensi. Kaplan menganggap bahwa resistensi insulin dan hiperinsulinemia disebabkan oleh 4 hal, yaitu obesitas, intoleransi glukosa, hipertrigliseridemia dan hipertensi.
Nafsu Makan Besar
Ibu diabetes memiliki kontrol yang buruk terhadap glukosa dalam darah (hyperglicemia) yang dapat menyebabkan conginetal abnormalities development, kelebihan glukosa dalam darah tersebut ditranfer tranplasenta pada fetus menyebabkan intake fetus terhadap glukosa sangat tinggi, respon fisiologis fetus untuk menurunkan kadar glukosa dalam darahnya yang tinggi adalah dengan meningkatkan produksi insulin sehingga glukosa disimpan dalam jaringan (khususnya jaringan lipid / memacu lipogenesis yang tinggi), hal ini kemudian akan menyebabkan pertumbuhan fetus yang pesat mengahsilkan giant fetus yang pada proses persalinan nanti akan menyebabkan delivery problem.
Input glucose pada fetus menyebabkan fetus memproduksi banyak insulin, produksi insulin berlebih jangka panjang selama kehamilan dapat menyebabkan hiperplasi dan hipertrofi dari Islet of Langerhans (β cell) yang menyebabkan terbentuknya “set-point” baru terhadap jumlah produksi insulin.
Jika set-point insulin tidak ditangani maka sang anak akan memiliki nafsu makan yang besar (great appetite) yang juga dapat menyebabkan obesitas, sedangkan obesitas dapat menyebabkan terjadinya sindroma metabolic khususnya Diabetes Mellitus type 2.
Perubahan “set-point” insulin yang menyebabkan produksi insulin yang sangat tinggi, bila hal ini tidak ditangani oleh dokter yang bersangkutan maka “set-point” ini akan menjadi chronis dan persistence.
Set point ini menyebabkan glucose uptake intrasellular meningkat tajam sehingga menyebabkan level gula darah cepat turun, level gula darah di bawah normal ini akan menjadi timulus yang dikirim ke hipotalamus, dimana stimulus ini akan disampaikan pada 2 terminal yaitu :
Terminal I (somatic proses) yang mensekresikan TRH, TRH diteruskan ke adenohipofisis untuk mensekresikan TSH, diteruskan menuju Thyroid gland untuk mensekresikan triiodotironin yang kemudian di konversikan menjadi thyroxin, thyroxin ini akan dialirkan via blood stream menuju jarring-jaringan metabolic untuk mengaktivasi proses metabolic. Aktivitas proses metabolic ini penting untuk memetabolisme intake (glukosa, lipid, protein) untuk mengembalikan kadar gula darah normal (euglycemia).
Terminal II (Hypotalamocortical & hypotalamolimbic projection) sebagai pusat lapar untuk mengintepretasikan stimulus menjadi persepsi lapar (awareness of hunger), sinyal ini kemudian diterima sebagai perintah untuk makan (calorie intake) untuk mencapai status euglycemia dengan bantuan proses metabolisme.
Status euglycemia ini menjadi sinyal menuju hipotalamus untuk menghentikan awareness of hunger, sedangkan perasaan kenyang (satiety feeling) muncul akibat lipogenesis dari excessive calorie, dimana adipocyte akan mensekresikan leptin yang menuju pusat kenyang (hipotalamus ventromedial nucleus) untuk menciptakan satiety feeling dan memberikan negative feedback pada hipotalamus untuk menghentikan sekresi TRH yang kemudian menurunkan thyroxin.
Kunci polyphagia fisiologis ini terletak pada proses berikut, Melati telah kenyang dan level glukosa dalam darah normal namun karena produksi insulin Melati berlebihan (due to high insulin set point) maka pemasukan glukosa dari darah menuju sel terjadi kembali dengan cepat sehingga akan putaran rasa lapar-kenyang akan dimulai kembali. Penjelasan inilah yang dapat menjelaskan mengapa Melati suka makan (due to great appetite) dan mudah mengalami peningkatan berat badan dengan cepat (obesitas).
Penatalaksanaan dan Pencegahan
Penatalaksanaan
Metabolik sindrom merupakan penyakit yang membutuhkan tata laksana dalam jangka waktu panjang dari faktor risikonya. Penyebab utama faktor-faktor risiko tersebut adalah gizi yang tidak baik dan kurang olah raga. Dengan perubahan gaya hidup dan tata laksana termasuk pengobatan, seseorang dengan metabolik sindrom dapat menurunkan risiko komplikasi serius dari metabolik sindrom. Pengawasan teratur tentang tekanan darah, kolesterol, dan gula darah sangat penting untuk mengetahui adanya metabolik sindrom. Jika anda kegemukan (obesitas), penurunan berat badan 5-10 persen akan membantu tubuh anda untuk meningkatkan kemampuan mengenali insulin. Peningkatan aktivitas akan mengurangi resistensi insulin. Hal itu juga dapat membantu menurunkan tekanan darah, menurunkan kolesterol jahat, meningkatkan kadar kolesterol baik, dan mengurangi risiko penyakit diabetes tipe 2. Kurangilah konsumsi lemak jenuh, kolesterol, dan asupan garam. Tingkatkan pula makanan yang mengandung serat tinggi seperti sayur, biji-bijian dan buah-buahan.
Terapi dengan anti diabetic oral
Metformin : menurunkan produksi gula hepatic, menurunkan absorbsi gula pada usus, meningkatkan kepekaan insulin (khusunya dihati)
Pemberian : terapi tunggal pertama dengan dosis 500-1700 mg/hari.
Cocok bagi kasus Melati karena metformin tidak meningkatkan berat badan.
Tiazolidinedion : meningkatkan kepekaan insulin perifer dan menurunkan produksi glukosa hepatic.
2 analog tiazolidinedion :
> rosiglitazon (4-8 mg/hari)
> Pioglitazon (30-45 mg/hari)
dapat diberikan secara terapi tunggal atau dikombinasikan dengan meltformin, sulfonilurea, atau insulin. Obat-obat ini dapat menyebabkan retensi air dan tidak dianjurkan untuk diberikan pada pasien dengan gagal jantung kongestif.
Sulfonilurea
Pasien-pasien DM type 2 dengan sisa sel-sel pulau Langerhans yang masih berfungsi, merupakan calon yang tepat untuk menggunakan obat ini. Obat-obat ini merangsang fungsi sel beta dan meningkatkan sekresi insulin.
Dua bahan campuran sulfonylurea yang paling sering digunakan adalah glizipid (2,5 – 40 mg/hari), dan gliburid (2,5 – 25 mg/hari). Gliburid memiliki waktu paruh yang lebih lama daripada glizipid, dan dosis total hariannya dapat diberikan sekali sehari. Gabungan sulfonylurea dengan pensensitif insulin adalah terapi obat yang paling sering digunakan untuk pasien DM type 2.
Insulin
Telah dijelaskan bahwa penderita DM type 2 yang kronik dapat mengalami gagal sel beta langerhans yang kemudian menyebabkan turunnya sekresi insulin, sehingga terapi pemberian insulin dirasa perlu untuk menyeimbangkan kadar insulin yang adekuat dalam tubuh.
Intervensi yang terpenting
umumnya upaya-upaya menurunkan berat badan melalui pengaturan diit dan exercise.
Obat-obat hipertensi
statin (pengubah profil lipid) dan
obat anti-diabetes dapat digunakan sesuai indikasi
Saat ini beberapa ahli menganggap disfungsi ereksi atau dikenal dengan impoten sebagai suatu penanda yang efektif bagi seseorang yang berusia >40tahun akan adanya kecenderungan untuk menderita sindroma metabolik atau resiko penyakit kardiovaskular lainnya.
Komplikasi
Terdapat 2 teori yang mendasari komplikasi pada penderita DM:
Teori sorbitol
Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu yang dapat mentransport glukosa tanpa memerlukan insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak termetabolisasi habis secara nomal melalui glikolisis, tetapi sebagian dengan perantara enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertupuk dan akan menjadi kerusakan dan perubahan fungsi pada tiap sel /jaringan
Teori glikosilasi
Akibat hiperglikemia akan terjadi glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua kejadian komplikasi DM baik mikro maupun makrovaskuler
Komplikasi :
Ketoasidosis
Atherosclerosis
Heart attack
koma hipoglikemia
neuropati diabetik
peripheral artery disease
DAFTAR PUSTAKA
Kamus Kedokteran Dorland. Dorland, W.A. Newman. 2002. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. A. Price, Sylvia ,M. Wilson, Lorraine. 2006ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku KedokteranEGC
Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11 (terjemahan). Guyton., Hall.2008. Jakarta: EGC
Farmakologi. Katzung. Jakarta: EGC
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV Editor Aru W. Sudoyo, dkk. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2006, Jakarta
Kapita Selekta Kedokteran Edisi III vol. 1Mansjoer, arif. 2001.. Jakarta : Media Aesculapius.
Langganan:
Postingan (Atom)