Biji Motivasi

Di sebuah ladang yang subur, terdapat 2 buah bibit tanaman yang terhampar. Bibit yang pertama berkata, “Aku ingin tumbuh besar. Aku ingin menjejakkan akarku sangat dalam di tanah ini, dan menjulangkan tunas-tunasku di atas kerasnya tanah ini. Aku ingin membentangkan semua tunasku, untuk menyampaikan salam musim semi. Aku ingin merasakan kehangatan matahari, serta kelembutan embun pagi di pucuk-pucuk daunku.”

Dan bibit yang pertama inipun tumbuh, makin menjulang.

Bibit yang kedua bergumam. “Aku takut. Jika kutanamkan akarku ke dalam tanah ini, aku tak tahu, apa yang akan kutemui di bawah sana. Bukankah disana sangat gelap? Dan jika kuteroboskan tunasku keatas, bukankah nanti keindahan tunas-tunasku akan hilang? Tunasku ini pasti akan terkoyak. Apa yang akan terjadi jika tunasku terbuka, dan siput-siput mencoba untuk memakannya? Dan pasti, jika aku tumbuh dan merekah, semua anak kecil akan berusaha untuk mencabutku dari tanah. Tidak, akan lebih baik jika aku menunggu sampai semuanya aman.”

Dan bibit itupun menunggu, dalam kesendirian.

Beberapa pekan kemudian, seekor ayam mengais tanah itu, menemukan bibit yang kedua tadi, dan memakannya segera.

***

Teman, memang selalu saja ada pilihan dalam hidup. Selalu saja ada lakon-lakon yang harus kita jalani. Namun, seringkali kita berada dalam kepesimisan, kengerian, keraguan, dan kebimbangan-kebimbangan yang kita ciptakan sendiri. Kita kerap terbuai dengan alasan-alasan untuk tak mau melangkah, tak mau menatap hidup. Karena hidup adalah pilihan, maka, hadapilah itu dengan gagah. Dan karena hidup adalah pilihan, maka, pilihlah dengan bijak.
Sahabat, tiap pilihan selalu ada resiko yang mengiringinya. Namun jangan sampai ketakutan, keraguan dan kebimbangan, menghentikan langkah kita.

ps. “Bukalah setiap pintu kesempatan yang datang mengetuk, sebab, siapa tahu, pintu itu tak mengetuk dua kali.” (Hilman, Lupus I)

kehamilan ektopik

SKENARIO B BLOK 4
Mr.Rengkek, 42-years-old, is brought to the emergency room of RSMH by ambulance after a sudden onset of severe retrostermal chest pain that began an hour ago while he was at home mowing the lawn. He describe the pain as sharp, constant, and unrelated to movement. It was not relieved by three doses of sublingual nitroglycerin administered by paramedics while en route to the hospital. He has never had symptoms like this before. His only medical history is hypertension, for which he takes enalapril. There is no cardiac disease in his family. He does not smoke, drink alcohol, or use illicit drug. He is a basketball coach and is usually very physically active.
On physical examination, he is a tall man with long arms and legs who appears uncomfortable and diaphoretic: he is lying on the stretcher with his eyes closed. He is afebrile, with a heart rate 118bpm, and blood pressure of 150/100 mmHg in the right arm and 180/90 mmHg in the left arm. His head and neck exam is unremarkable. His chest is clear to auscultation bilaterally, and incidental note is made of pectus excavatum and other feature of marfan syndrome. His heart rate is benign and neurologic exam is normal. His chest X-ray shows a widened mediastinum. The doctor in charge suspects of an aortic dissection and administers an intravenous beta-blocker injection and plans to perform transesophageal echocardiography (TEE) and angiography as soon as possible.
A. Klarifikasi Istilah
1. Retrostemal : Di belakang sternum
2. Sublingual nitroglycerin : Pemberian nitroglycerin dibawah lidah
3. Hypertension : Tekanan darah arteri yang tinggi
4. Enalapril : Inhibitor enzim yang memisahkan dan
mengaktifkan angiostensin.
5. Diaphoretic : Agen yang menyebabkan keringat
berlebih
6. Alfebrile : Tanpa demam
7. Ausculfation bilaterally : Mendengarkan 2 bunyi katup jantung
dengan menggunakan stetoskop.
8. Pectus Excavatum : Dada cekung
9. Marfan Syndrom : Syndrome panjang extremitas
abnormal yang herediter,khususnya
jari-jari tangn dan kaki, disertai
sublukasi lensa, abnormalitas
kardiovaskuler dan efek lain.
10. Tachycardic : kecepatan denyut jantung yang
abnormal
11. Diastolic Mumur : Mumur yang terdengar selama
periode diastolic (dilatasi jantung)
12. Sternal border : Permukaan dada
13. Mediastinum : Septum/ pembatas yang ada di
thorax tengah
14. Aortic dissection : Aorta robek
15. Intravenous beta-blocker : obat suntik yang menginduksi
blockade energik baik pada reseptor
adrenergic B1, B2 atau keduanya.
16. Transesophangeal echo cardiography: Suatu pemeriksaan
dengan memasukkan transduser
endoskopi melewati mulut sampai ke
esophagus untuk mengetahui struktur
anatomi dan fungsi jantung secara
lebih jelas
17. Angiography : radiography pembuluh darah setelah
pemberian bahan kontras.


B. Identifikasi Masalah
1. Tuan Rengkek, 42 tahun tiba-tiba mengalami nyeri dada retrosternal yang menusuk, terus menerus, tidak dipengaruhi oleh gerakan dan tidak hilang setelah diberikan nitroglycerin pada bawah lidah sebanyak 3 dosis. Hal ini baru pertama kali dialami.

2. Riwayat penyakitnya hanya hypertensi yang diobati dengan enapril, tidak ada riwayat penyakit jantung dikeluarganya, dia juga tidak merokok, tidak minum alcohol, tidak mengkonsumsi obat terlarang dan aktif secara fisik sebagai pelatih basket.

3. Pada pemeriksaan fisik, dia merasa tidak nyaman & berkeringat berlebihan tetapi tidak demam dengan denyut jantung 118bpm, tekanan darah lengan kanan 150/100 mHg dan tekanan darah lengan kiri 180/90 mmHg. Hasil tes kepala dan leher biasa-biasa saja.

4. Hasil pemeriksaan sinar-X menunjukkan pelebaran mediastinum. Dokter menduga adanya aortic dissection dan menyarankan suntikan intravenous beta-blocker dan berencana melakukan Transesophangeal echo cardiography dan Angiography.

Masalah utama : 4
Hasil pemeriksaan sinar-X menunjukkan pelebaran mediastinum. Dokter menduga adanya aortic dissection dan menyarankan suntikan intravenous beta-blocker dan berencana melakukan Transesophangeal echo cardiography dan Angiography.


C. ANALISIS MASALAH
4. A. Apa penyebab pelebaran mediastinum?
B. Apa hubungan aortic dissection pada nyeri dada?
C. Apa kegunaan pemeriksaan penunjang TEE & Angiograph dengan gejala-gejala dalam kasus ini?

1. A. Bagaiamana Anatomi Thorax?
B. Bagaimana Patofisiologi nyeri dada?
C. Apakah ada hubungan intensitas aktivitas dengan nyeri di dada?
D. Apakah ada hubungan usia dengan nyeri di dada?
E. Bagaimana system saraf pada jantung sehingga merasa nyeri?

2. A. Bagaimana patofisiology Hypertensi ?
B. Bagaimana hubungan hypertensi dengan nyeri dada?

3. A. Bagaimana anatomi & Fisiologi jantung?
B. Bagaimana mekanisme system cardiovaskuler?
C. Mengapa terjadi perbedaan tekanan darah pada lengan kanan dan lengan kiri?
D. Bagaimana patologi Marfan syndrome?
E. Bagaimana patologi pectus excavatum?

Jawaban analisis masalah:
4. A. Jantung memiliki jalur, ada yang jalur yang tersumbat dan ada jalur yang tidak tersumbat. Saat tersumbat maka jalur yang bersifat elastic itu membesar seperti balon. Karena terjadi pembesaran itulah maka mediastinum juga turut membesar untuk menyesuaikan ruangan bagi jantung dan jalur yang membesar.
B. Aortic dissection menyebabkan diseksi pada aorta, saat aorta dilewati oleh darah, maka darah akan mengalir dan mengenai aorta yg terdiseksi tadi. Sehingga dada terasa sakit.
C. Transesophageal ekokardiogram (TEE) adalah sebuah cara alternatif menghasilkan echocardiograms jantung. TEE berguna pada pasien dalam menghasilkan gambaran yang memadai. Angiography atau arteriography adalah teknik pencitraan medis yang digunakan untuk memvisualisasikan bagian dalam, atau lumen, pembuluh darah dan organ-organ tubuh. Hal ini biasanya dilakukan dengan menyuntikkan agen kontras ke pembuluh darah dan pencitraan menggunakan sinar-X yang berbasis teknik seperti fluoroskopi. .

1. A. Sintesis
B. Sintesis
C. Saat beraktifitas jantung memompa darah lebih banyak dari pada saat istirahat. Hal ini membuat darah lebih sering melewati Aorta yang mengalami disseksi sehingga nyeri dada lebih terasa daripada saat istirahat.
D. Saat usia sudah lanjut, pembuluh darah telah kehilangan elastisitasnya, sehingga pembuluh darah menjadi semakin keras. Tingginya tekanan darah menyebabkan aorta mengalami disseksi secara perlahan-lahan dan semakin lama (tambah usia) disseksi semakin besar dan rasa nyeri semakin bertambah.
E. Jantung dipersarafi oleh serabut simpatis dan para simpatis susunan saraf otonom melalui plexus cardiacus yang terletak dibawah arcus aortae. Saraf simpatis berasal dari bagian cervicale dan thoracale bagian atas truncus symphaticus, dan persarafan parasimpatis berasal dari nervus vagus.
Serabut-serabut postganglionic simpatis berakhir di nodus sinuatrialis dan nodus atrioventricularis, serabut-serabut otot jantung, dan arteriae coronariae. Perangsangan serabut-serabut saraf ini menghasilkan akselerasi jantung, meningkatnya daya kontraksi otot jantung , dan dilatasi arteriae coronariae.
Serabut-serabut postganglionic parasimpatis berakhir pada nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis dan arteriae coronariae. Perangsangan saraf parasimpatis mengakibatkan berkurangnya denyut dan daya kontraksi jantung dan konstriksi arteriae coronariae.
Serabut-serabut aferen yang berjalan bersama saraf simpatis membawa impulse saraf yang biasanya tidak dapat kita sadari. Akan tetapi, bila suplai darah ke myocardium terganggu, impuls rasa nyeri dirasakan melalui lintasan tersebut. Serabut-serabut aferen yang berjalan bersama nervus vagus mengambil bagian dalam refleks kardiovaskular.


2. A. Sintesis.
B. Hypertensi adalah keadaan tekanan darah yang tinggi diatas harga normal. Tekanan ini membuat dinding arteri mengalami penekanan sehingga saraf yang berada di dekat arteri mengirimkan sinyal nyeri.
3. A. Sintesis
B. Sintesis
C. Karena penyempitan hanya terjadi pada Sub clavia sinister, sub clavia sinister merupakan cabang dari aorta yang mengalami dissection. Karena sumbatan inilah maka tekanan darah pada lengan kiri meningkat.
D. Marfan syndrome adalah kelainan genetik dari jaringan ikat. Kadang-kadang diwariskan sebagai sifat dominan. Hal ini dilakukan oleh gen yang disebut FBN1, yang mengkodekan protein yang disebut sebuah penghubung fibrillin-1. Orang-orang memiliki sepasang gen FBN1. Karena dominan, maka orang-orang yang telah mewarisi satu gen dari salah satu orang tua akan memiliki marfan syndrome.. Sindrom ini mengakibatkan kelainan metabolism fibrilin, gangguan jaringan penyambung yang ditandai dengan panjang ekstremitas yang abnormal, khususnya jari-jari tangan dan kaki, subluksasi lensa, abnormalitas kardiovaskuler (umumnya dilatasi aorta asendence) dan deformitas lainnya. Sindrom ini dapat berjalan dari ringan sampai parah.
Pada sindrom Marfan, dinding utama arteri melemah. Aorta,(arteri besar) yang meninggalkan jantung, sering terpengaruh. Saat ini terjadi, dinding akan mengalami dilatasi, yang dapat melemahkan dinding inner aorta. Karena tenaga yang besar, dinding aorta dapat merobek. Darah dapat bocor dan masuk ke dalam dinding aorta - sebuah proses yang disebut aorta dissection.
E. Pectus Excavatum adalah cacat bawaan dinding anterior dada yang paling umum., di mana beberapa tulang iga dan sternum tumbuh secara tidak normal. Hal Ini menghasilkan lubang atau penampilan cekung dada. Pectus excavatum dapat mengganggu fungsi jantung dan pernapasan dan menyebabkan rasa nyeri di dada dan punggung



D. HIPOTESIS
Mr.Rangkek 42 tahun mengalami retrosternal chest pain karena adanya aortic dissection.





KERANGKA KONSEP
















E. LEARNING ISSUE
NO. Learning Objectives What I know What I don’t know What I have to prove How I will learn
1. Anatomi thorax Definisi Hubungan dengan aortic dissecion Anatomi yang berhubungan dengan system cardiovascular Internet,
textbook,
jurnal.
2. Anatomi system kardiovaskuler Definisi, organ Organ yang terlibat dalam aortic dissecion Organ yang dipengaruhi marfan syndrome dan aortic dissecion
3. Fisiologi kardiovaskuler Definisi Fisiologi jantung sistematik cardiovascular
4. Patologi kardiovaskuler Definisi Organ-organ yang rusak akibat penyakit. Organ-organ rusak yang berhubungan dengan aortic dissecction
5. Aortic Dissection Definisi, organ yang terlibat Penyebab, diagnosis. Hubungan dengan nyeri dada
6. Faktor risiko Aortic dissection Definisi Faktor risiko Penyebab factor risiko
7. Hypertensi Definisi Bagian arteri yang mengalami dampak hypertensi Bagian yang mengalami hypertensi.
9. Pathogenesis aortic dissection Definisi Pathogenesis aortic dissecion Penyebab pathogenesis Internet,
textbook,
jurnal.
10. Myocardial ischemia Definisi Organ yang terkena,penyebab. Hubungan dengan nyeri dada
11. Pneumonia Definisi Organ yang terkena,penyebab. Hubungan dengan nyeri dada





F. SINTESIS
1.ANATOMY THORAX
Toraks adalah daerah pada tubuh manusia yang berada di antara leher dan perut (abdomen). Toraks dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding toraks yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat. Sedangkan rongga toraks dibatasi oleh diafragma dengan rongga abdomen. Rongga Toraks dapat dibagi kedalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum.
Thoracic inlet merupakan "pintu masuk" rongga toraks yang disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II.

Batas bawah rongga toraks atau thoracic outlet (pintu keluar toraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus.
Diafragma sebagai pembatas rongga toraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di dalam "area" toraks.


Rongga Thorax dapat dibagi menjadi bagian median, yang disebut mediastinum, dan paru serta pleura yang terletak di lateral.
Mediastinum
Mediastinum , walaupun tebal, merupakan pemisah yang mudah bergerak dan meluas ke atas sampai aperture thoracis inferior dan pangkal leher, dan ke bawah sampai diapharagma. Mediastinum meluas ke depan sampai sternum dan posterior sampai pars thoracica (12 vertebrae thoracicae) columna vertebralis. Mediastinum berisi sisa thymus, jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, trachea dan oesophagus, ductus thoracicus dan kelenjar limfe, nervus vagus dan nervus phrenicus dan trunchus sympathicus. Mediastinum dibagi dalam mediastinum superius dan mediastinum inferius oleh bidang imajiner yang berjalan dari angulus sterni di anterior ke pinggir bawah corpus vertebra thoracica IV di posterior.
Mediastinum superius memiliki struktur utama dari anterior ke posterior sebagai berikut: thymus, vena-vena besar, arteria-arteria besar, trachea,oesophagus dan ductus thoracicus, dan truncus symphaticus. Mediastinum superius di depan dibatasi manubrium sterni dan di belakang oleh empat vertebrae thoracicae yang pertama.
Mediastinum inferius memiliki struktur utama dari anterior ke posterior sebagai berikut: thymus, jantung di dalam pericardium dengan nervus phrenicus di kanan dan kirinya, oesophagus dan ductus thoracicus, aorta desendence, truncus symphaticus. Mediastinum inferius di depan dibatasi oleh corpus sterni dan di belakang oleh delapan vertebrae thoracicae bagian bawah.

Pleura
Pleura dan paru terletak pada kedua sisi mediastinum di dalam thoracis. Masing-masing pleura mempunyai dua bagian: (a) lapisan parietalis yang membatasi dinding thorax meliputi permukaan thoracal diapharagma dan permukaan lateral mediastinum, dan meluas sampai ke pangkal leher untuk membatasi permukaan bawah membrane suprapleura pada aperture thoracis; dan (b) lapisan visceralis, yang meliputi seluruh permukaan luar paru dan meluas ke dalam fissure interlobaris.
Kedua lapisan ini saling berhubungan satu dengan yang lain pada lipatan pleura yang mengelilingi alat-alat yang masuk dan keluar dari hilus pulmonalis pada setiap paru.

2.ANATOMI JANTUNG
Jantung terletak dalam rongga dada dilindungi oleh rangka dada yaitu tulang dada, tulang iga dan tulang belakang. Jantung terletak dalam dada bersama dengan paru-paru yaitu terdapat diantaranya. Posisi jantung berada agak sebelah kiri dari tulang dada.

Jantung dibungkus oleh suatu lapisan yang disebut pericardium. Diantara pembungkusnya (pericardium) dengan jantung terdapat cairan berfungsi sebagai pelumas untuk memudahkan pergerakan jantung pada saat memompa.

BAGIAN-BAGIAN JANTUNG


1. Right Coronary
2. Left Anterior Descending
3. Left Circumflex
4. Superior Vena Cava
5. Inferior Vena Cava
6. Aorta
7. Pulmonary Artery
8. Pulmonary Vein
9. Right Atrium
10. Right Ventricle
11. Left Atrium
12. Left Ventricle
13. Papillary Muscles
14. Chordae Tendineae
15. Tricuspid Valve
16. Mitral Valve
17. Pulmonary Valve

Secara garis besar jantung dibagi dalam dua bagian yaitu kanan dan kiri yang masing-masing terdiri dari dua bagian pula yaitu atrium dan ventrikel. Jantung bagian kanan berhubungan dengan fungsi pertukaran gas oksigen dan karbondioksida di paru-paru dimana jantung kananlah yang memompa darah ke paru-paru. Sedangkan jantung kiri berhubungan dengan fungsi peredaran darah ke seluruh tubuh karena jantung kiri yang memompa darah ke seluruh tubuh.
Atrium kanan jantung menerima aliran darah balik dari seluruh tubuh. Atrium kiri jantung menerima darah dari paru-paru. Ventrikel kanan memompa darah ke paru-paru. Sedangkan ventrikel kiri memompa darah ke seluruh tubuh.
Pada masing-masing bagian jantung, atrium dan ventrikel dipisahkan oleh suatu katup yang berfungsi mencegah baliknya aliran darah dari ventrikel ke atrium yang secara normal darah mengalir dari atrium ke ventrikel. Bunyi jantung yang bisa kita dengarkan melalui alat stetoskop atau melalui telinga yang ditempelkan di dada timbul akibat menutupnya katup ini.

Otot dan Pembuluh Darah
Jantung merupakan suatu organ yang terdiri atas otot. Jantung terdiri dari 3 tipe otot jantung yang utama yakni: otot atrium, otot ventrikel dan serabut otot eksitatorik dan konduksi khusus. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama seperti otot rangka, hanya saja durasi kontraksi otot-otot tersebut lebih lama. Sebaliknya serabut-serabut khusus eksitatorik dan konduksi berkontraksi dengan lemah sekali sebab serabut-serabut ini hanya mengandung sedikit serabut kontraktil; justru mereka memperlihatkan pelepasan muatan listrik berirama otomatis dalam bentuk potensial aksi atau konduksi potensial aksi yang melalui jantung,yang bekerja sebagai suatu system eksitatorik yang mengatur denyut jantung yang berirama.
Kontraksi otot jantung yang terjadi membutuhkan energi dan oksigen dari dalam darah itu sendiri. Darah tersebut dialirkan ke jantung melalui pembuluh darah koroner (koronaria). Pembuluh darah koroner menempel pada dinding luar jantung.

3.FISIOLOGI CARDIOVASCULER
Kerja jantung dalam memompakan darah diatur secara otomatis tanpa harus kita kendalikan. Jika tubuh membutuhkan lebih banyak oksigen misalnya pada saat melakukan aktivitas fisik berat maka secara otomatis jantung akan memompa lebih sering (frekuensi meningkat) dan lebih kuat. Begitu juga sebaliknya frekuensi jantung menurun saat istirahat.
Sistem pengaturan otomatis ini dikendalikan oleh sistem saraf otonom. Saraf otonom terdiri dari saraf simpatis dan parasimpatis. Saraf simpatis meningkatkan kerja jantung sedangkan saraf parasimpatis sebaliknya, dapat menghambat kerja jantung.
Umumnya jantung berkontraksi secara ritmik sekitar 70 sampai 90 denyut per menit pada orang dewasa dalam keadaan istirahat. Kontraksi ritmik berasal secara spontan dari system konduksi dan impulsnya menyebar ke berbagai jantung; awalnya atrium berkontraksi bersama-sama dan kemudian diikuti oleh kontraksi kedua ventrikel secara bersama-sama. Sedikit penundaan penghantaran impulse dari atrium ke ventrikel memungkinkan atrium mengosongkan isinya ke dalam ventrikel sebelum ventrikel berkontraksi.
Sistem konduksi jantung terdiri atas otot jantung khusus yang terdapat pada nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis, fasciculus atrioventricularis beserta dengan crus dextrum dan crus sinistrumnya dan plexus sub-endocardial serabut purkinje.
Nodus sinuatrialis
Nodus sinuatrialis terletak pada dinding atrium dextrum di bagian atas sulcus terminalis, tepat di sebelah kanan muara vena cava superior. Nodus ini merupakan asal impulse ritmik elektronik yang secara spontan disebarkan ke otot-otot jantung atrium dan menyebabkan otot-otot ini berkontraksi.
Nodus Atrioventricularis
Nodus atrioventricularis terletak pada bagian bawah septum interatriale tepat di atas tempat perlekatan cuspis septalis valve tricuspidalis. Dari sini,impuls jantung dikirim ke ventrikel oleh fasciulus atrioventricularis. Nodus atrioventricularis distimulasi oleh gelombang eksitasi pada waktu gelombang ini melalui myocardium atrum.
Kecepatan konduksi impulse jantung melalui nodus atrioventricularis (sekitar 0,11 detik) memberikan waktu yang cukup untuk atrium mengosongkan darahnya ke dalam ventrikel sebelum ventrikelmulai berkontraksi.
Siklus Jantung:
Siklus jantung diawali oleh pembentukan potensial aksi yang spontan di dalam nodus sinus. Nodus ini terletak pada dinding lateral superior atrium kanan dekat tempat masuk vena cava superior, dan potensial aksi menjalar dari sini dengan keepatan tinggi melalui kedua atrium dan kemudian melalui berkas A-V ke ventrikel. Karena terdapat pengaturan khusus dalam system konduksi dari atrium menuju ventrikel, ditemukan keterlambatan selama lebih dari 0,1 detik ketika impulse jantung dihantarkan dari atrium ke ventrikel. Keadan ini menyebabkan atrium akan berkontraksi mendahului kontraksi ventrikel, sehingga akan memompakan darah ke dalam ventrikel sebelum terjadi kontraksi ventrikel yang kuat. Jadi, atrium itu bekerja sebagai pompa pendahulu bagi ventrikel, dan ventrikel selanjutnya akan menyediakan sumber kekuatan utama untuk memompakan darah ke system pembuluh darah.
Siklus jantung terdiri atas satu periode relaksasi yan disebut diastolic, yaitu periode pengisian jantung dengan darah, yang diikuti dengan oleh satu periode kontraksi yang disebut sistolik.
Kaitan dengan skenario
Jantung dan pembuluh darah adalah suatu system yang berguna untuk mensuplai darah ke seluruh bagian tubuh. System ini memiliki peranan penting dalam kehidupan. Pada kasus tuan Rengkek mengalami gangguan pada aorta sehingga system cardiovaskulernya terganggu dan oleh karena itu timbulah rasa nyeri akibat dari dampak aortic dissection.

4.NYERI DADA/ CHEST PAIN
Nyeri dada atau chest pain adalah suatu sensasi rasa nyeri atau tidak enak pada dada, suatu area antara leher dan perut.
Ada beberapa sumber sumber nyeri, yaitu :
Tulang tulang rusuk, otot otot, kulit
- Punggung termasuk tulang belakang, syaraf syaraf dan otot otot punggung
- Paru, pleura atau trakea
- Jantung termasuk pericardium
- Aorta
- Esophagus
- Diafragma
- Organ organ perut seperti lambung, kantong empedu, dan pancreas
Nyeri dapat disebabkan oleh hampir setiap struktur dalam dada. Organ-organ yang berbeda dapat menghasilkan tipe-tipe nyeri yang berbeda. Adapun beberapa penyebab nyeri yaitu :
- Tulang rusuk memar / patah
- Pleuritis
- Shingles
- Pneumonia
- Pulmonary embolus
- Angina
- Serangan jantung (Myocardial Infraction)
- Pericarditis
- Aorta dan aortic dissection
- Esophagus dan reflux esophagitis
- Nyeri perut yang dirujuk




A.Nyeri akibat aorta dissection
Aorta adalah pembuluh darah yang besar yang keluar dari jantung dan membawa darah keseluruh tubuh. Aorta berpangkal pada aortic valve pada jalan keluar dari bilik jantung kiri. Ia naik didalam dada ke busur (arch) dimana pembuluh-pembuluh darah bercabang untuk menyediakan aliran darah ke tangan-tangan dan kepala. Ia kemudian mulai turun melalui dada kedalam perut, dimana ia membelah kedalam dua arteri-arteri iliac yang menyediakan aliran darah ke kaki-kaki. Bersama dengan penurunannya, lebih banyak arteri-arteri kecil bercabang untuk menyediakan darah ke perut, usus, usus besar (kolon), ginjal-ginjal, dan sumsum tulang belakang (spinal cord).
Aorta mempunyai dinding yang tebal, dengan tiga lapisan dari otot yang mengizinkan pembuluh darah untuk menahan tekanan tinggi yang dihasilkan ketika jantung memompa darah ke tubuh. Tiga lapisan adalah tunica intima, tunica media, dan tunica adventitia. Intima adalah lapisan dalam yang bersentuhan dengan darah, media adalah bagian tengah, dan adventitia adalah lapisan paling luar.
Pada aortic dissection, robekan kecil terjadi pada tunica intima (lapisan dalam dari dinding aorta yang bersentuhan dengan darah). Darah dapat memasuki robekan ini dan menyebabkan lapisan intima mengupas dari lapisan media, dalam efeknya membelah lapisan-lapisan otot dari dinding aorta dan membentuk kanal palsu, atau lumen. Kanal ini mungkin pendek atau mungkin meluas keseluruh panjang dari aorta. Robekan distal (lebih jauh sepanjang jalan dari aorta daripada robekan awal) pada lapisan intima dapat membiarkan darah memasuki kembali lumen yang benar dari aorta. Pada beberapa kasus-kasus dissection akan melewati seluruh tiga lapisan dari dinding aorta dan menyebabkan keretakan (perpecahan) yang segera. Pada kasus-kasus paling lain darah terisi diantara lapisan-lapisan dinding.



Klasifikasi aorta dissection menurut Stanford yaitu :
• Type A dissections melibatkan aorta dan busur (arch) yang naik.
• Type B dissections melibatkan aorta yang turun.
Seorang pasien dapat mempunyai kombinasi dari keduanya.

Penyebab Aortic Dissection
Aortic dissection cenderung terjadi pada pria-pria yang berumur diantara 50 dan 70 tahun. Robeknya lapisan intima dari dinding aorta belum diketahui pasti penyebabnya, namun ada beberapa factor resiko yang dapat menyebabkan aortic dissection yaitu :
a. Tekanan Darah Tinggi: Kebanyakan kasus-kasus (lebih dari 70%) dihubungkan dengan tekanan darah tinggi (hipertensi). Aorta harus menahan perubahan-perubahan tekanan yang signifikan dengan setiap detak jantung, dan adalah mungkin bahwa melalui waktu dengan hipertensi, pelemahan dari suatu area intima akan terjadi.
b. Penyakit-Penyakit yang berkaitan: Bicuspid aortic valve (kelainan dari klep aorta bawaan sejak lahir), Marfan's syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, Turner Syndrome, Syphilis, Penggunaan Kokain
c. Kehamilan: Kehamilan adalah juga faktor risiko yang berkaitan, terutama pada trimester ketiga dan awal pada periode post-partum.
d. Trauma: Luka tumpul diketahui menyebabkan aortic dissection, seringkali terlihat setelah kecelakaan-kecelakaan mobil dimana dada pasien menghantam roda setir.
e. Komplikasi-Komplikasi Operasi: Aortic dissection dapat menjadi komplikasi dari operasi medis termasuk operasi bypass jantung (coronary artery bypass grafting) dan reparasi-reparasi klep aorta dan mitral. Ia dapat juga merupakan komplikasi dari katerisasi jantung.

Tanda-Tanda dan Gejala-gejala Aortic Dissection
Nyeri adalah gejala yang paling umum dari aortic dissection dan seringkali digambarkan sebagai tearing atau ripping. Nyeri biasanya mulai secara tiba-tiba dan terpusat di dada, menyebar secara langsung kedalam punggung bagian atas. Mungkin ada mual, berkeringat, sesak napas, dan kelemahan yang berkaitan, dan pasien mungkin pingsan (syncope) .
Gejala-gejala lain mungkin berhubungan dengan lokasi dari dissection di dalam aorta dan apakah ia mempengaruhi beberapa dari arteri-ateri yang bercabang dan menyumbat suplai darah mereka. Contohnya, jika arteri apa saja yang mensuplai darah ke otak terlibat, mungkin ada tanda-tanda dari stroke, atau jika dissection mempengaruhi anterior spinal artery dan suplai darah ke spinal cord, pasien mungkin hadir dengan paraplegia. Arteri-arteri koroner yang mensuplai darah ke jantung mulai pada asal dari aorta pada klep aorta (aortic valve). Jika arteri-arteri koroner terlibat, aortic dissection mungkin menyebabka serangan jantung (myocardial infarction).
Pasien mungkin hadir dengan gagal jantung kongestif dengan pengumpulan cairan di paru-paru. Jika aortic dissection melibatkan klep aorta dan menyebabkan ia untuk gagal, darah mengalir balik kedalam jantung dengan setiap detak jantung dan menyebabkan darah mengalir balik kedalam paru-paru. Mungkin ada nyeri perut atau sisi samping (sisi tubuh antara tulang-tulang rusuk dan pinggul) yang signifikan.
Nyeri dari aortic dissection dapat terjadi kekeliruan dengan nyeri pada serangan jantung, namun dapat dibedakan karena timbulnya rasa nyeri yang tiba-tiba dan electrocardiogram yang normal.
Gejalanya biasa terjadi secara tiba-tiba, dan termasuk nyeri dada yang parah. Nyeri ini :
• Rasanya seperti tertusuk-tusuk (sharp), tertikam, atau dirobek.
• Dirasakan di bawah tulang dada, lalu bergerak ke bagian bawah tulang belikat atau ke belakang.
• Bergerak ke bahu, leher, lengan, rahang, perut, atau pinggul.
• Perubahan posisi – nyeri biasanya berpindah dari lengan dan kaki seiring dengan bertambah buruknya disseksi aorta.
Gejala –gejala lain termasuk :
• Perubahan kemampuan berpikir, kebingungan, disorientasi.
• Penurunan pergerakan
• Penurunan sensasi
• Pusing
• Mulut kering
• Kulit kering
• Pingsan
• Kecemasan yang hebat, kesedihan yang mendalam
• Mual dan muntah
• Pucat
• Kulit berkeringat
• Denyut nadi cepat, lemah
• Sesak napas – sulit bernafas ketika berbaring (ortophnea)
• Haus




Mendiagnosis Aortic Dissection
Dokter harus mencurigai aortic dissection sebagai satu dari penyebab-penyebab yang dipertimbangkan untuk nyeri dada, begitu juga untuk serangan jantung dan pulmonary embolism.
a. Pasien mempunyai tanda-tanda vital yang tidak stabil, pernapasan yang buruk, denyut nadi abnormal, tekanan darah rendah, dan atau tingkat kesadaran yang berkurang, ABCs of resuscitation (Airway, Breathing, Circulation) perlu ditangani ketika evaluasi dari pasien berlanjut.
b. Sejarah Pasien adalah satu dari langkah-langkah pertama yang penting dalam keputusan tentang diagnosis.
c. Pemeriksaan fisik mungkin mengungkap komplikasi-komplikasi yang berpotensi dari aortic aneurysm untuk mengizinkan dokter untuk mempertimbangkan ini sebagai diagnosis yang potensial. Sekali lagi, gejala-gejala yang dihadirkan akan tergantung pada lokasi dari dissection dan organ-organ apa yang terlibat. Gejala-gejala, tergantung pada lokasi dari dissection, mungkin termasuk : Perbedaan tekanan darah diantara tangan-tangan , Penundaan denyut nadi antara tangan-tangan dan kaki-kaki, Mendengarkan cairan pada paru dan untuk desiran (murmur) jantung yang baru mungkin membantu menilai klep aorta (aortic valve).

d. Tes-tes awal untuk nyeri dada, electrocardiogram, dan x-ray dada biasanya dilakukan. Kecuali dissection melibatkan arteri-arteri koroner, electrocardiogram umumnya adalah normal. X-ray dada mungkin menunjukan bentuk abnormal pada aorta dan mediastinum yang melebar (ruangan dimana jantung, aorta, vena cava, trachea, dan kerongkongan duduk didalam rongga dada).

e. Tes diagnostik pilihan adalah computerized tomography aortic angiogram dari dada dan perut untuk melihat aorta (tes ini memerlukan suntikan zat pewarna kontras). Sebagai alternatif, untuk orang-orang yang tidak dapat menjalani computerized tomography, transesophageal echocardiography adalah suatu alternatif. Seorang ahli jantung memasukan ultrasound probe melalui mulut kedalam kerongkongan dan dapat mengidentifikasi persoalan-persoalan yang potensial dengan jantung, klep-klep jantung, dan aorta.

Ujian & Tes
Tenaga kesehatan akan meminta riwayat keluargamu dan mendengarkan jantung, paru-paru, dan perut menggunakan stethoscope. Sebuah tiupan bising di aorta, di jantung, atau bunyi abnormal lainnya dapat didengar.
Mungkin terdapat perbedaan tekanan darah antara lengan kiri dan kanan, atau antara lengan dan kaki.
Mungkin terdapat tekanan darah yang rendah, bengkaknya urat leher, atau tanda-tanda menyerupai serangan jantung. Mungkin ada tanda-tanda shock, tetapi tekanan darahnya normal.
Disseksi aorta atau aneurisma bisa terlihat pada :
• Angiography aorta
• X-Ray dada – dapat menunjukkan pelebaran dada (thorax) atau cairan di selaput paru-paru (efusi pleura)
• MRI dada
• CT scan dada
• USG Doppler (kadang-kadang dilakukan)
• Echocardiogram
• Transesophageal echocardiogram (TEE)

Perawatan
Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah komplikasi. Inap diperlukan.
Tipe A aorta membutuhkan pembedahan untuk memperbaiki aorta. Tipe B aorta dapat diobati dengan obat-obatan.
Obat penurun tekanan darah dapat ditentukan. Obat ini dapat diberikan melalui vena (intravena). Penghilang rasa sakit yang kuat biasanya diperlukan. Obat jantung seperti beta-blocker dapat mengurangi beberapa gejala.
Pembedahan untuk memperbaiki atau mengganti bagian yang rusak aorta dapat menyembuhkan kondisi di beberapa kasus. Jika katup aorta rusak, katup pengganti yang diperlukan. Jika arteri jantung yang terlibat, bypass jantung juga dilakukan.

Prognosis
Aorta diseksi adalah penyakit yang mengancam nyawa. Kondisi dapat disembuhkan dengan pembedahan jika dilakukan sebelum aorta robek. Kurang dari separuh pasien dengan aorta pecah bertahan hidup.
Komplikasi
• Ruptur aorta menyebabkan kehilangan darah yang cepat, shock
• Pendarahan dari aorta
• Gumpalan darah
• Cardiac tamponade
• Serangan jantung
• Tidak cukup aliran darah melewati pembedahan
• Tetap gagal ginjal
• Langkah
.
B.Nyeri pada MYOCARDIAL ISCHEMIA
Myocardial Ischemia adalah defisiensi aliran darah ke otot jantung, akibat obstruksi atau konstriksi arteria koroner. Istilah ini mengacu kepada nyeri dada atau rasa tidak nyaman yang terjadi saat otot jantung tidak mendapatkan cukup darah yang kaya oksigen dalam waktu singkat. Aliran darah yang tidak memadai ini disebabkan oleh penyempitan arteri koroner. Arteri koroner merupakan pembuluh darah yang memasok darah ke jantung. Myocardial Ischemia bukanlah sebuah serangan jantung, tapi orang-orang yang terkena myocardial Ischemia kemungkinan besar lebih berpeluang menderita sakit jantung dibandingkan pada orang yang tidak menderita myocardial Ischemia.
Ada tiga tipe myocardial Ischemia
1. Myocardial Ischemia Stabil
Myocardial Ishemia stabil adalah tipe yang paling umum. Hal ini terjadi ketika jantung bekerja lebih keras daripada biasanya. Terdapat pola teratur untuk kondisi ini. Rasa sakit biasanya hilang dalam beberapa menit setelah istirahat atau setelah mengkonsumsi obat-obatan.
2. Myocardial Ischemia Tidak Stabil
Myocardial Ischemia Tidak Stabil adalah kondisi berbahaya yang memerlukan perawatan darurat. Ini adalah tanda bahwa serangan jantung dapat terjadi segera. Tidak seperti Myocardial Ischemia Stabil,, Myocardial Ischemia Tidak Stabil tidak mengikuti pola. Dapat terjadi tanpa tenaga fisik dan tidak berkurang dengan istirahat atau obat-obatan.
3. Varian Myocardial ischemia
Myocardial Ischemia adalah varian langka, biasanya terjadi pada saat istirahat. Rasa sakit yang terkait dengan ini dapat parah, dan biasanya terjadi antara tengah malam dan awal pagi. Nyeri ini biasanya dapat hilang engan obat.
Penyebab
myocardial ischemia disebabkan oleh kurangnya darah yang kaya oksigen ke otot jantung. Penurunan aliran darah dapat terjadi karena beberapa alasan dan akan bervariasi berdasarkan jenis. Dalam kebanyakan kasus, penyebab myocardial ischemia adalah penyakit arteri koroner (CAD), atau apa yang kebanyakan orang sebut sebagai penyakit jantung. Kadang-kadang, jenis-jenis penyakit jantung (seperti aorta stenosis) atau tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol (hipertensi) dapat menyebabkan hal itu.

Faktor risiko spesifik untuk myocardial ischemia :
• Penyakit arteri koroner, juga dikenal sebagai penyakit jantung koroner
• Penyakit jantung lainnya, seperti stenosis aorta atau kardiomiopati
• Hipertrofik
• Serangan jantung sebelumnya
• Usia

Gejala myocardial ischemia
Orang-orang mengalami myocardial ischemia biasanya merasa tidak nyaman (sering kali tekanan-seperti nyeri) yang berlangsung selama dua sampai lima menit di sekitar:
• Bahu
• Rahang
• Leher
• Belakang
• Lengan


Pengobatan Myocardial ischemia
Pengobatan untuk Myocardial ischemia dapat meliputi perubahan gaya hidup, obat-obatan, dan prosedur khusus. Dokter akan memutuskan kemungkinan perawatan tergantung pada kesehatan pasien secara keseluruhan, dan masalah risiko di masa mendatang.Tujuan perawatan adalah untuk menurunkan seberapa sering gejala-gejala Myocardial ischemia, Mencegah atau menurunkan risiko serangan jantung dan kematian.
Perubahan gaya hidup dan obat-obatan mungkin satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan jika gejala ringan dan tidak semakin parah. Namun, jika keadaan darurat pasien harus membutuhkan perawatan di rumah sakit


C.Nyeri pada PNEUMONIA
Pneumonia adalah infeksi dalam satu atau kedua paru-paru. Hal ini dapat disebabkan oleh sejumlah kuman, termasuk bakteri, virus, atau, dalam kasus yang jarang terjadi, jamur atau parasit.

Pneumonia adalah infeksi umum. Hal ini lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan dan pada perokok dibandingkan non-perokok. Hal ini juga berpotensi serius dan bahkan mengancam nyawa
Penyebab
Masing-masing dari berbagai jenis radang paru-paru dapat disebabkan oleh beberapa kemungkinan virus, bakteri, jamur, atau parasit. Virus yang diduga lebih banyak menyebabkan infeksi daripada bakteri. Viral pneumonia lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Hingga 30 persen dari kasus-kasus pada orang dewasa disebabkan oleh virus. Sampai 35 persen dari semua kasus pneumonia pada anak-anak dianggap dari virus. Secara keseluruhan penyebab paling umum pneumonia adalah bakteri streptococcus pneumonia.

Gejala Pneumonia
Pneumonia adalah infeksi pada salah satu atau kedua paru-paru. Hal ini sering disebabkan oleh bakteri, virus, atau (kurang biasa) jamur. Ketika kuman menginfeksi paru-paru, mereka dapat menyebabkan peradangan, pembengkakan, dan mengeluarkan cairan atau nanah, yang menyebabkan banyak gejala. Gejala yang sering terlihat pada orang yang menderita pneumonia adalah.
• Sebuah batuk yang menghasilkan dahak hijau atau kuning
• Menggigil
• Sulit bernapas
• Nyeri dada ketika bernafas atau batuk
• Denyut jantung yang cepat dan laju pernapasan
• Demam (suhu lebih besar dari 100.5 º F atau 38 º C).

Pengobatan
Sebagian besar kasus pneumonia dapat dirawat di rumah, namun untuk kasus yang lebih serius harut memerlukan perawatan di di rumah sakit. Untuk Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri maka diberikan obat anti biotic dan untuk pneumonia yang disebabkan oleh virus maka diberikan obat anti virus.
KAITAN DENGAN SKENARIO
Ada banyak yang menyebabkan nyeri, namun dalam scenario tuan rengkek mengalami nyeri akibat adanya diseksi aorta. Hal ini diketahui dari gejala-gejala penyakit diseksi aorta yang khas seperti perbedaan tekanan darah yang berbeda antara lengan kiri dan lngan kanan, terdapat bunyi murmur, adanya nyeri pada bagian retrosternal, rasa nyeri yang terus-menerus dan tidak berhubungan dengan gerakan dan rasa nyeri yang tetap tidak hilang meskipun telah diberikan nitroglycerin pada bawah lidah.
5.HYPERTENSI
Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri. Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal.
Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik).
Tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca seratus dua puluh per delapan puluh.
Dikatakan tekanan darah tinggi jika pada saat duduk tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih, atau keduanya.
Pada tekanan darah tinggi, biasanya terjadi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik.
Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut.
Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.

Hipertensi maligna adalah hipertensi yang sangat parah, yang bila tidak diobati, akan menimbulkan kematian dalam waktu 3-6 bulan.
Hipertensi ini jarang terjadi, hanya 1 dari setiap 200 penderita hipertensi.

Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa.
Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat.
Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat tidur malam hari.



Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa
Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Stadium 1
(Hipertensi ringan) 140-159 mmHg 90-99 mmHg
Stadium 2
(Hipertensi sedang) 160-179 mmHg 100-109 mmHg
Stadium 3
(Hipertensi berat) 180-209 mmHg 110-119 mmHg
Stadium 4
(Hipertensi maligna) 210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih

GEJALA
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak).
Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.

Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut:
- sakit kepala
- kelelahan
- mual
- muntah
- sesak nafas
- gelisah
- pandangan menjadi kabur
yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal.

Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak.

DIAGNOSA
Tekanan darah diukur setelah seseorang duduk atau berbaring selama 5 menit. Angka 140/90 mmHg atau lebih dapat diartikan sebagai hipertensi, tetapi diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan satu kali pengukuran.

Jika pada pengukuran pertama memberikan hasil yang tinggi, maka tekanan darah diukur kembali dan kemudian diukur sebanyak 2 kali pada 2 hari berikutnya untuk meyakinkan adanya hipertensi.
Hasil pengukuran bukan hanya menentukan adanya tekanan darah tinggi, tetepi juga digunakan untuk menggolongkan beratnya hipertensi.

Setelah diagnosis ditegakkan, dilakukan pemeriksaan terhadap organ utama, terutama pembuluh darah, jantung, otak dan ginjal.

Retina (selaput peka cahaya pada permukaan dalam bagian belakang mata) merupakan satu-satunya bagian tubuh yang secara langsung bisa menunjukkan adanya efek dari hipertensi terhadap arteriola (pembuluh darah kecil). Dengan anggapan bahwa perubahan yang terjadi di dalam retina mirip dengan perubahan yang terjadi di dalam pembuluh darah lainnya di dalam tubuh, seperti ginjal.
Untuk memeriksa retina, digunakan suatu oftalmoskop. Dengan menentukan derajat kerusakan retina (retinopati), maka bisa ditentukan beratnya hipertensi.

Perubahan di dalam jantung, terutama pembesaran jantung, bisa ditemukan padaelektrokardiografi (EKG) dan foto rontgen dada.
Pada stadium awal, perubahan tersebut bisa ditemukan melalui pemeriksaan ekokardiografi(pemeriksaan dengan gelombang ultrasonik untuk menggambarkan keadaan jantung).

Bunyi jantung yang abnormal (disebut bunyi jantung keempat), bisa didengar melaluistetoskop dan merupakan perubahan jantung paling awal yang terjadi akibat tekanan darah tinggi.

Petunjuk awal adanya kerusakan ginjal bisa diketahui terutama melalui pemeriksaan air kemih.
Adanya sel darah dan albumin (sejenis protein) dalam air kemih bisa merupakan petunjuk terjadinya kerusakan ginjal.

Pemeriksaan untuk menentukan penyebab dari hipertensi terutama dilakukan pada penderita usia muda.
Pemeriksaan ini bisa berupa rontgen dan radioisotop ginjal, rontgen dada serta pemeriksaan darah dan air kemih untuk hormon tertentu.

Untuk menemukan adanya kelainan ginjal, ditanyakan mengenai riwayat kelainan ginjal sebelumnya.
Sebuah stetoskop ditempelkan diatas perut untuk mendengarkan adanya bruit (suara yang terjadi karena darah mengalir melalui arteri yang menuju ke ginjal, yang mengalami penyempitan).
Dilakukan analisa air kemih dan rontgen atau USG ginjal.

Jika penyebabnya adalah feokromositoma, maka di dalam air kemih bisa ditemukan adanya bahan-bahan hasil penguraian hormon epinefrin dan norepinefrin.
Biasanya hormon tersebut juga menyebabkan gejala sakit kepala, kecemasan, palpitasi(jantung berdebar-debar), keringat yang berlebihan, tremor (gemetar) dan pucat.

Penyebab lainnya bisa ditemukan melalui pemeriksaan rutin tertentu.
Misalnya mengukur kadar kalium dalam darah bisa membantu menemukan adanyahiperaldosteronisme dan mengukur tekanan darah pada kedua lengan dan tungkai bisa membantu menemukan adanya koartasio aorta.
PENGOBATAN
Hipertensi esensial tidak dapat diobati tetapi dapat diberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Langkah awal biasanya adalah merubah pola hidup penderita:
1. Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan untuk menurunkan berat badannya sampai batas ideal.
2. Merubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar kolesterol darah tinggi.
Mengurangi pemakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium dan kalium yang cukup) dan mengurangi alkohol.
3. Olah raga aerobik yang tidak terlalu berat.
Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya terkendali.
4. Berhenti merokok.

PEMBERIAN OBAT-OBATAN
1. Diuretik thiazide biasanya merupakan obat pertama yang diberikan untuk mengobati hipertensi.
Diuretik membantu ginjal membuang garam dan air, yang akan mengurangi volume cairan di seluruh tubuh sehingga menurunkan tekanan darah.
Diuretik juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah.
Diuretik menyebabkan hilangnya kalium melalui air kemih, sehingga kadang diberikan tambahan kalium atau obat penahan kalium.
Diuretik sangat efektif pada:
- orang kulit hitam
- lanjut usia
- kegemukan
- penderita gagal jantung atau penyakit ginjal menahun
2. Penghambat adrenergik merupakan sekelompok obat yang terdiri dari alfa-blocker,beta-blocker dan alfa-beta-blocker labetalol, yang menghambat efek sistem saraf simpatis.
Sistem saraf simpatis adalah sistem saraf yang dengan segera akan memberikan respon terhadap stres, dengan cara meningkatkan tekanan darah.
Yang paling sering digunakan adalah beta-blocker, yang efektif diberikan kepada:
- penderita usia muda
- penderita yang pernah mengalami serangan jantung
- penderita dengan denyut jantung yang cepat
- angina pektoris (nyeri dada)
- sakit kepala migren.
3. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) menyebabkan penurunan tekanan darah dengan cara melebarkan arteri.
Obat ini efektif diberikan kepada:
- orang kulit putih
- usia muda
- penderita gagal jantung
- penderita dengan protein dalam air kemihnya yang disebabkan oleh penyakit ginjal menahun atau penyakit ginjal diabetik
- pria yang menderita impotensi sebagai efek samping dari obat yang lain.
4. Angiotensin-II-bloker menyebabkan penurunan tekanan darah dengan suatu mekanisme yang mirip dengan ACE-inhibitor.
5. Antagonis kalsium menyebabkan melebarnya pembuluh darah dengan mekanisme yang benar-benar berbeda.
Sangat efektif diberikan kepada:
- orang kulit hitam
- lanjut usia
- penderita angina pektoris (nyeri dada)
- denyut jantung yang cepat
- sakit kepala migren.
6. Vasodilator langsung menyebabkan melebarnya pembuluh darah.
Obat dari golongan ini hampir selalu digunakan sebagai tambahan terhadap obat anti-hipertensi lainnya.
7. Kedaruratan hipertensi (misalnya hipertensi maligna) memerlukan obat yang menurunkan tekanan darah tinggi dengan segera.
Beberapa obat bisa menurunkan tekanan darah dengan cepat dan sebagian besar diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah):
- diazoxide
- nitroprusside
- nitroglycerin
- labetalol.
Nifedipine merupakan kalsium antagonis dengan kerja yang sangat cepat dan bisa diberikan per-oral (ditelan), tetapi obat ini bisa menyebabkan hipotensi, sehingga pemberiannya harus diawasi secara ketat.
PENGELOLAAN HIPERTENSI SEKUNDER

Pengobatan hipertensi sekunder tergantung kepada penyebabnya.
Mengatasi penyakit ginjal kadang dapat mengembalikan tekanan darah ke normal atau paling tidak menurunkan tekanan darah.

Penyempitan arteri bisa diatasi dengan memasukkan selang yang pada ujungnya terpasang balon dan mengembangkan balon tersebut.
Atau bisa dilakukan pembedahan untuk membuat jalan pintas (operasi bypass).

Tumor yang menyebabkan hipertensi (misalnya feokromositoma) biasanya diangkat melalui pembedahan.
Kaitan dengan Skenario
Hypertensi adalah peningkatan tekanan dalam darah. Pada orang yang terkena aortic dissection, tekanan darah yang tinggi menyebabkan darah dipompa dari jantung ke pembuluh darah dengan tekanan yang besar, sehingga dinding aorta yang mengalami diseksi dapat bertambah parah seiring berjalan waktu. Hypertensi juga bisa menjadi acuan dalam mendiagnosis orang yang terkena aortic dissection.

6.TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAM (TEE) & ANGIOGRAPH
Suatu pemeriksaan dengan memasukkan transduser endoskopi melewati mulut sampai ke esophagus untuk mengetahui struktur anatomi dan fungsi jantung secara lebih jelas.Terutama pada penderita yang diduga ada kebocoran sekat kelainan katup jantung dan bila diduga ada gumpalan darah. Pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk menentukan diagnostik pada pasien-pasien dengan gambaran Echocardiography yang tidak jelas pada pemeriksaan echo transtorakal. Hampir semua penyakit katup dengan segala penyebab dapat dideteksi dengan TEE dengan sensitifitas yang tinggi tanpa dilalui kateterisasi jantung.
Pemeriksaan TEE digunakan juga pada ruang operasi sebagai penuntun ahli bedah dalam melakukan perbaikan katup maupun mengganti katup jantung dengan katup buatan agar mendapat hasil yang optimal.Hal yang sama dapat dilakukan oleh ahli bedah anak dalam operasi. TEE juga digunakan di ruang kateterisasi pada prosedur ASO/ADO

Manfaat TEE
1. TEE menilai fungsi keseluruhan dari ruang dan katup jantung.
2. TEE menilai struktur dari jantung
3. TEE menunjukkan kehadiran banyak jenis dari penyakit jantung (seperti penyakit jantung katup, penyakit miokard, penyakit perikardial, jantung massa dan penyakit jantung bawaan).
4. TEE mengevaluasi efektivitas dari pengobatan medis atau bedah.
5. TEE mengevaluasi
6. TEE berguna untuk pasien yang pada standard echo techniques tidak dapat diperoleh gambar echo yang memadai (biasanya dikarenakan dinding dada yang tebal atau karena memiliki emphysema.

Angiogrphy merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x pada jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk menemukan letak sumbatan pada arteri koroner. Dokter memasukan kateter melalui arteri pada lengan atau paha menuju jantung. Prosedur ini dinamakan kateterisasi jantung, yang merupakan bagian dari angiografi koroner.
Zat kontras yang terlihat melalui sinar x diinjeksikan melalui ujung kateter pada aliran darah. Zat kontras itu memingkinkan dokter dapat mempelajari aliran darah yang melewati pembuluh darah dan jantung. Jika ditemukan sumbatan, tindakan lain yang dinamakan angioplasty, dapat dilakukan untuk memulihkan aliran darah pada arteri tersebut. Kadang-kadang akan ditempatkan stent (pipa kecil yang berpori) dalam arteri untuk menjaga arteri tetap terbuka.
KAITAN DENGAN SKENARIO
Pada kasus tuan rengkek, dokter menganjurkan melakukkan TEE & Angiograph untuk membantu menegakan diagnosis, dan juga untuk membantu agar tuan rengkek bisa mendapatkan pertolongan pertama.

7.MARFAN SYNDROME
Marfan syndrome adalah manifestasi kelainan metabolism fibrilin, gangguan congenital jaringan penyambung yang ditandai dengan panjang ekstremitas yang abnormal, khususnya jari-jari tangan dan kaki, subluksasi lensa, abnormalitas kardiovaskuler (umumnya dilatasi aorta asendence) dan deformitas lainnya. Ini ialah gangguan dominan autosomal dengan berbagai derajat.
Orang-orang dengan marfan Syndrome biasanya memiliki ciri seperti tinggi, memiliki kaki panjang, jari-jari yang panjang dan kurus. Komplikasi yang paling serius adalah kerusakan katup jantung dan aorta. Kadang-kadang mempengaruhi paru-paru, mata, kerangka.

Gejala pada cardiovascular
Gejala serius yang terkait dengan Marfan syndrome berpengaruh pada system cardiovascular seperti mudah lelah, sesak napas, jantung berdebar-debar dan angina pectoris dengan rasa sakit yang menjalar ke belakang bahu atau lengan.

Masalah pada katup jantung
Sindrom Marfan dapat melibatkan salah satu dari empat katup jantung. Dua yang paling penting, adalah katup mitral dan aorta. Darah dapat bocor ke belakang melalui sebuah katup, dan terjadi peningkatan beban kerja jantung. Akibatnya, dari waktu ke waktu dapat memperbesar jantung. Mitral valve prolapse (MVP) adalah yang umum terjadi tetapi biasanya kurang signifikan masalah katup. Orang-orang tanpa sindrom Marfan dapat memiliki katup mitral prolaps, tetapi orang-orang dengan sindrom Marfan sering mempunyai katup mitral besar. Seperti menutup, katup gelombang (prolapses) kembali ke atrium kiri. Hal ini menyebabkan bunyi jantung abnormal, yang seorang dokter dapat mendengar dengan stetoskop

Apa masalah pembuluh darah?

Pada sindrom Marfan, dinding utama arteri melemah. Aorta,(arteri besar) yang meninggalkan jantung, sering terpengaruh. Saat ini terjadi, dinding akan mengalami dilates, yang dapat melemahkan dinding inner aorta. Karena tenaga yang besar, dinding aorta dapat merobek. Darah dapat bocor dan masuk ke dalam dinding aorta - sebuah proses yang disebut aorta dissection.
KAITAN DENGAN SKENARIO
Tuan rengkek memiliki ciri-ciri yang sesuai dengan penderita marfan syndrome seperti badan yang tinggi, tungkai panjang dan lengan yang panjang. Orang-orang yang memiliki marfan syndrome memang memiliki kelainan bawaan sejak lahir yang bias berdampak pada aorta. Aorta dissection merupakan salah satu penyakit yang sering berkomplikasi pada orang-orang yang menderita marfan syndrome. Oleh karena itu jika seseorang menderita marfan syndrome maka dokter bisa menggunakan itu sebagai penguat diagnosis bahwa pasien itu terkena aorta dissection setelah melakuakn pengecekan terlebih dahulu.


8.PECTUS EXCAVATUM
Pectus excavatum dalam bahasa Latin berarti cekung dada. Pectus Excavatum adalah cacat bawaan dinding anterior dada yang paling umum., di mana beberapa tulang iga dan sternum tumbuh secara tidak normal. Hal Ini menghasilkan lubang atau penampilan cekung dada.
Pectus excavatum dapat mengganggu fungsi jantung dan pernapasan dan menyebabkan rasa nyeri di dada dan punggung. Orang-orang dengan kelainan mungkin mengalami efek psikososial negatif, dan menghindari kegiatan yang mengekspos dada.
Tanda dan gejala
Ciri-cirinya adalah terdapat penampilan cekung pada sternum. Jantung dapat dipindahkan dan / atau berputar. Basis kapasitas dasar paru-paru berkurang
Penyebab
Para peneliti saat ini belum yakin tentang penyebab pectus excavatum yang sebenarnya, tetapi peneliti menduga pectus excavatum diakibatkan oleh cacat genetik.. Pectus excavatum juga merupakan gejala umum relatif sindrom Marfan.
Patofisiologi
Karena jantung terletak di belakang tulang dada, dan karena orang-orang dengan pectus excavatum telah terbukti mengalami deformitas jantung (terlihat pada pencitraan radiologis dan setelah autopsi), dapat diduga bahwa ada gangguan fungsi sistem kardiovaskular pada individu dengan pectus excavatum. Meskipun beberapa studi telah menunjukan penurunan fungsi kardiovaskuler pada penderita pectus excavatum, namun tidak ada kesepakantan yang dicapai berdasarkan tes psikologi baru (seperti echocardiograph) dari penururnan fungsi kardiovaskular pada orang dengan pectus excavatum. Demikian pula tidak ada kesepakatan pada tingkat fungsional perbaikan setelah pembedahan.

Pengobatan
Teknik ravitch
Teknik Ravitch adalah pembedahan yang diperkenalkan pada tahun 1949, dan dikembangkan pada tahun 1950-an untuk mengobati kondisi ini. Prosedur ini melibatkan membuat sayatan sepanjang dada.Kemudia tulang rawan dibuang dan sternum dipisahkan. Sebuah bar kecil kemudian dimasukkan di bawah sternum untuk menahannya di posisi yang diinginkan. Bar dibiarkan tertanam sampai tulang rawan tumbuh kembali, biasanya sekitar 6 bulan. Bar ini kemudian dihapus secara sederhana di luar prosedur. The Ravitch Teknik ini tidak dijalankan secara luas karena sangat invasif. Hal ini sering digunakan pada pasien yang lebih tua dimana sternum telah mengalami calcified, ketika deformitas yang asimetris.

Kaitan dengan scenario:
Pada kasus tuan rengkek, dokter menduga bahwa tuan rengkek menderita Pectus Excavatum. Hal ini juga yang membuat dokter menduga bahwa ia terkena aortic Dissection karena orang-orang dengan Pectus Excavatum biasanya dapat terkena Aortic dissection karena pada anatomy thoraxnya mengalami kelainan













DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Price, Sylvia A., dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
S. Snell, Richard. 2006.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Hall, Guyton. 2008. Buku ajar Fisiologi kedokteran. Ed : Luqman dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Arthur Schoenstadt, MD. 2008. Myocardial Ischemia (http://heart-disease.emedtv.com, diakses 22 januari 2010)

Kisah Gadis Buta

Ada seorang gadis buta yang membenci dirinya sendiri karena kebutaannya itu. Tidak hanya terhadap dirinya sendiri, tetapi dia juga membenci semua orang kecuali kekasihnya. Kekasihnya selalu ada disampingnya untuk menemani dan menghiburnya. Dia berkata akan menikahi kekasihnya hanya jika dia bisa melihat dunia. Suatu hari, ada seseorang yang mendonorkan sepasang mata kepadanya sehingga dia bisa melihat semua hal, termasuk kekasihnya. Kekasihnya bertanya, “Sekarang kamu bisa melihat dunia. Apakah kamu mau menikah denganku?” Gadis itu terguncang saat melihat bahwa kekasihnya ternyata buta. Dia menolak untuk menikah dengannya.

Kekasihnya pergi dengan air mata mengalir, dan kemudian menulis sepucuk suratsingkat kepada gadis itu, “Sayangku, tolong jaga baik-baik mata saya.”

Kisah di atas memperlihatkan bagaimana pikiran manusia berubah saat status dalam hidupnya berubah. Hanya sedikit orang yang ingat bagaimana keadaan hidup sebelumnya dan lebih sedikit lagi yang ingat terhadap siapa harus berterima kasih karena telah menyertai dan menopang bahkan di saat yang paling menyakitkan.

tic douloreux

Skenario
Latina, a 35-year-old woman complains of excruciating pain of the right cheek and chin. These pain episodes often triggered by brushing teeth and last for a few seconds and are very intense. She had been diagnosed with multiple sclerosis 2 years previously. She is not taking any medications currently, although she previously received intravenous corticosteroid therapy. On examination, it’s found that there is no sign of ophthalmoplegia and no abnormality of her sight, hearing, smell and taste system. The face appears to be symmetrical and she can protrude her tongue without difficulty. Her physician says that she suffers from tic douloureux.

I. Klasifikasi Istilah
a. Excruciating pain : Nyeri yang sangat luar biasa.
b. Pain episodes : Riwayat perjalanan nyeri yang berkesinambungan.
c. Multiple sclerosis : Bercak demielinisasi (pengerusakan atau pengangkatan atau hilangnya sarung mielin saraf) di seluruh substansia alba sistem saraf pusat, yang kadang-kadang menyebar ke substansia grisea.
d. Intravenous corticosteroid therapy : Terapi dengan memasukan steroid yang dihasilkan korteks adrenal pada vena.
e. Ophthalmoplegia : Gangguan fungsi motorik pada suatu bagian akibat lesi pada mekanisme saraf atau otot mata (paralisis otot mata).
f. Symmetrical : Penyesuaian dalam ukuran, bentuk dan susunan bagian bidang pada sisi yang berlawanan atau sekitar aksisnya.
g. Tic douloureux : Nyeri episodik yang sangat menyiksa pada daerah nervus trigeminus (Neuralgia Trigeminal).

II. Identifikasi Masalah
a. Latina, wanita 35 tahun mengeluh nyeri pada pipi bagian kanan dan dagunya serta nyeri akan lebih intense jika dia menyikat gigi dan beberapa saat setelahnya. (Chef Complains)
b. Latina di diagnosis multiple sclerosis 2 tahun yang lalu, namun sekarang dia tidak mengambil pengobatan walaupun dia pernah menerima terapi intravenous corticosteroid.
c. Pada saat pemeriksaan :
• Tidak ada tanda-tanda ophthalmoplegia.
• Sistem pengelihatan, pendengaran, penciuman dan pengecap normal.
• Wajah simetris.
• Dia dapat menjulurkan lidah tanpa kesulitan.
d. Dokter mengatakan bahwa Latina menderita tic douloureux. (Main Problem)

III. Analisis Masalah
a. Bagaimana anatomi kepala dan leher?
Jawaban : Pada sintesis
b. Mengapa pada saat sikat gigi, nyerinya bertambah dan pada beberapa saat setelahnya?
Jawaban : Sakit pada kasus ini berlangsung secara episode (berulang sewaktu-waktu secara tidak beraturan). Rasa sakit yang dirasa dapat dipicu oleh getaran atau kontak dengan pipi, seperti menyikat gigi. Biasanya serangan rasa sakit berlangsung beberapa detik dan dapat berulang secara berurutan.
c. Mengapa nyeri yang dirasakan terjadi pada pipi kanan?
Jawaban : Tic douloureux biasanya terasa disalah satu rahang atau pipi. Nyeri dapat terjadi di kedua sisi wajah, meskipun tidak pada waktu yang sama.
d. Apa hubungan multiple sclerosis dengan tic douloureux?
Jawaban : Tic douloureux dapat juga disebabkan oleh multiple sclerosis. Pada kasus ini kemungkinan terjadi diemielinisasi pada neuron nervus trigeminus.


e. Mengapa Latina pernah menjalani terapi intravenous corticosteroid?
Jawaban : Karena intravenous corticosteroid berfungsi mengurangi gejala multiple sclerosis dalam jangka waktu pendek.
f. Mengapa Latina tetap merasakan nyeri pada pipi kanan dan dagunya walaupun dia pernah menjalani terapi intravenous corticosteroid?
Jawaban : Karena intravenous corticosteroid hanya bekerja dalam jangka waktu pendek sehingga Latina tetap merasakan nyeri meskipun pernah menjalani terapi intravenous corticosteroid.
g. Mengapa pada tic douloureux tidak ada tanda-tanda ophthalmoplegia?
Jawaban : Ophthalmoplegia adalah kelumpuhan atau kelemahan dari satu atau lebih dari otot-otot yang mengontrol gerakan mata. Kondisi dapat disebabkan oleh beberapa gangguan neurologis. Pada kasus ini setelah dilakukan pemeriksaan di nyatakan sistem pengelihatannya normal sehingga tidak ada tanda-tanda ophthalmoplegia, salah satu cabang dari nervus trigeminus yang menontrol gerakan mata adalah oftalmikus, pada kasus ini cabang ini tidak terganggu
h. Mengapa pada tic douloureux sistem pengelihatan, pendengaran, penciuman dan pengecap normal?
Jawaban : Karena salah satu cabang dari nervus trigeminus yang mengatur sistem pengelihatan, pendengaran, penciuman, dan pengecap tidak terganggu.
i. Mengapa pada tic douloureux, wajah simetris?
Jawaban : Karena salah satu cabang dari nervus trigeminus yang mengatur bentuk wajah (n. facialis) tidak terganggu.
j. Mengapa pada tic douloureux, Latina dapat menjulurkan lidah tanpa kesulitan?
Jawaban : Karena salah satu cabang dari nervus trigeminus yang mengontrol gerakan lidah tidak terganggu.
k. Apa itu tic douloureux?
Jawaban : Pada sintesis
l. Bagaimana patofisiologi tic douloureux?
Jawaban : Pada sintesis
IV. Hipotesis
“Latina, wanita 35 tahun mengeluh nyeri pada pipi bagian kanan dan dagu karena menderita tic douloureux.”

V. Kerangka Konsep
VI. Learning Isssue
Pokok Bahasan What I Know What I Don’t Know What I Have to Prove How I Will Learn
Anatomi Kepala dan Leher Definisi Regio-regio
Fungsi otot Lokasi nyeri pada tic douloureux Textbook
Journals
Internet

Sistem Saraf Definisi Jenis-jenis
Fungsi-fungsi saraf Saraf-saraf yang terlibat pada tic douloureux
Nervus Trigeminus Definisi Patofisiologis
Lokasi saraf Lokasi saraf yang terkena pada tic douloureux
Multiple Sclerosis Definisi Patofisiologis Hubungan dengan tic douloureux
Tic Douloureux Definisi Patofisiologis Etiologi


VII. Sintesis
a. Anatomi Kepala dan Leher
1. Tengkorak
Tengkorak disusun dari beberapa tulang yang saling bersendi pada sendi yang tidak bergerak disebut sutura. Jaringan ikat diantara tulang-tulang disebut ligamentum sutura.
Tulang-tulang tengkorak dapat dibedakan dalam cranium dan wajah. Clavaria adalah bagian atas dari cranium, dan basis crania adalah bagian paling bawah dari cranium.
Tulang tengkorak terdiri atas tabula externa dan interna dari substania compacta tulang dan dipisahkan oleh selapis substansia spongiosa yang disebut diploe. Tabula Interna lebih tipis dan lebih rapuh daripada tabula externa. Tulang-tulang ini diliputi dari permukaan luar dan dalam oleh periosteum.

Cranium terdiri dari tulang-tulang berikut
• Os frontale 1
• Os parietale 2
• Os occipital 1
• Os temporal 2
• Os sphenoidale 1
• Os ethmoidale 1

Tulang-tulang wajah terdiri atas tulang-tulang berikut ini :
• Os zygomaticum 2
• Maxilla 2
• Os nasale 2
• Os lacrimale 2
• Vomerc 1
• Os palatinum 2
• Concha nasalis inferior 2
• Mandibula 1








Regio-regio Wajah & Leher







2. Regio-regio Kepala dan Leher

Regio Frontalis
Regio Temporalis
Regio Parietalis
Regio Occipitalis
Regio Orbitalis
Regio Infraorbitalis
Regio Zygomatica
Regio Nasalis


Regio Mentalis
Regio Oralis
Regio Parotideomasseterica
Regio Bucalis
Regio Cervicalis Anterior
Region Cervicalis Lateralis
Regio Sternocleidomastoidea
Regio Cervicalis Posterior


3. Kulit Wajah
Kulit wajah mempunyai banyak kelenjar keringat dan sebasea. Kulit ini dihubungkan dengan tulang yang ada di bawahnya oleh jaringan ikat longgar , yang di dalamnya terdapat otot-otot ekspresi wajah. Di wajah tidak terdapat fascia profunda.
4. Vascularisasi Wajah
a) Arteri Wajah
Wajah menerima pasokan darah yang banyak dari dua pembuluh darah utama: arteri fascialis dan arteri temporalis superficialis. Kedua arteri itu dibantu oleh beberapa arteri kecil yang mengikuti saraf sensori wajah.
Arteri fascialis dipercabangkan dari arteri carotis externa. Setelah melengkung ke atas dan melalui glandula submandibularis, pembuluh darah ini membelok di sekitar margo inferior corpus mandibulae pada pinggir anterior m.masseter. Di daerah ini pulsasi nadi dapat diraba.kemudian arteri ini berjalan berbelok-belok menuju sudut mulut dan diliputi oleh m.platysma dan m.risorius. Kemudian a.fascialis berjalan ke atas tertutup oleh m.zygomaticus dan m.levatorlabii superioris dan berjalan sepanjang sisi hidung menuju ke sudut media mata, tempatnya beranastomosis dengan cabang-cabang terminal a.ophtmalmica.
b) Drainase Vena Wajah
V.facialis dibentuk pada sudut medial mata oleh gabungan dari v.supraorbitalis dan v.supratrochlearis. pembuluh ini dihubungkan dengan v.ophthalmica superior langsung melalui v.supraorbitalis. Melalui v.ophtalmica superior, v.fascialis dihubungkan dengan sinus cavernosus. Hubugan ini penting untuk klinis, karena merupakan jalur penyebab infeksi dari wajah ke sinus cavernosus. V.facialis berjalan turun di belakang a.facialis menuju ke margo inferior corpus mandibulae. Vena ini menyilang di depan glandula submandibularis dan bergabung dengan divisi anterior v.retromandibularis. V.facialis bermuara ke dalam V.jugularis interna.
5. Otot-Otot Wajah (Otot-Otot Ekspresi Wajah)
Otot-otot wajah tertanam di dalam fascia superficialis dan hampir seluruhnya berorigo pada tulang-tulang tengkorak dan berinsersio pada kulit. Lubang-lubang pada wajah, yaitu orbita, hidung, dan mulut, dilindungi oleh palpebrae, nares, dan bibir. Otot wajah berfungsi sebagai spinchter atau dilator untuk struktur-struktur diatas. Fungsi lainnya dari otot wajah adalah mengembangkan ekspresi wajah. Seluruh otot wajah brkembang dari arcus pharyngeus kedua dan dipersarafi oleh n.facialis.
a) Otot-otot palpebrae
Otot sphincter palpebrae adalah m.orbicularis oculi dan otot dilator adalah m.levator palpebrae super-ioris dan m.occipitofrontalis. M.levator palpebrae superioris sebenarnya adalah otot dari rongga orbita dan diuraikan bersama dengan otot-otot ini. M.occipitalis merupakan sebagian dari kulit kepala.
b) Otot-otot lubang hidung
Otot sphincter adalah m.compressor naris dan otot dilator adalah m.dilator narsi.
c) Otot bibir dan pipi
Otot sphincter adalah m.orbicularisoris. Otot dilator terdiri atas satu seri otot kecil yang menyebar keluar dari bibir.
Otot sphincter bibir. M.orbicularis oris
 Origo dan insersio : Serabut-serabut berjalan melingkari orificulum oris di dalam substansi bibir. Beberapa berasal dari dekat garis tengah maxilla di atas dan mandibula di bawah. Serabut lainya berasal dari permukaan di dalam kulit dan berjalan miring ke membrana muscosa yang meliputi permukaan dalam bibir. Banyak serabut-serabut berasal dari m.buccinator.
 Persarafan : Ramus buccalis dan mandibulairs n.facialis
 Fungsi : merapatkan bibir satu dengan yang lain
Otot-otot dilator bibir menyebar dari bibir, dan fungsinya adalah untuk membuka bibir. Gerakan ini biasanya diikuti dengan gerakan membuka mulut. Otot berasal dari tulang-tulang dan fascia di sekeliling mulut dan berkonvergensi untuk berinsersio pada substansi bibir. Otot-otot tersebut dari sisi hidung ke sudut mulut dan kemudian ke bawah orificum oris, adalah sebagai berikut:
 M.Levator labii superioris dan alaeque nasi
 M.Levator labii superioris
 M.Zygomaticus minor
 M.Zygomaticus major
 M.Levator anguli oris (dibawah mm.zygomaticus)
 M.Risorius
 M.Depressor anguli oris
 M.Depressor labii inferioris
 M.Mentalis
Persarafan: Ramus buccalis dan mandibularis n.facialis
6. Otot Pipi
 Origo : Permukaan luar margo alveolaris maxillae dan mandibulae di depan gigi molar dan ligamentum pterygomandibularis.
 Insersio : Serabut-serabut otot berjalan ke depan, membentuk lapisan otot pipi. Otot ini ditembus oleh ductus parotideus. Pada sudut mulut, serabut-serabut sentral saling menyilang, yang dari bawah menuju bibir atas dan dari atas menuju bibr bawah. Serabut-serabut paling atas dan bawah terus berlanjut menuju bibir atas dan bibir bawah tanpa saling memotong. Jadi m.buccinator membaur dengan dan membentuk sebagian dari m.orbicularis oris.
 Persarafan : Ramus buccalis n.facialis
 Fungsi : Menekan pipi dan bibir terhadap gigi.
7. Otot Pengunyah (Musculus Masticatorii)
Terdiri atas m.masseter, m.temporalis, m.pterygoideus lateralis dan m.pterygoidus medialis.
M.Masseter
 Origo : Pinggir bawah dan permukaan medial arcus zygomaticus
 Insersio : Serabut-serabutnya berjalan ke bawah dan belakang serta melekat pada aspek lateral ramus mandibulae
 Persarafan : Divisi mandibularis n.trigeminus
 Fungsi : mengangkatvmandibula untuk merapatkan gigi sewaktu mengunyah
M.Temporalis
 Origo : Otot ini berbentuk kipas dan berasal dari dasar fossa temporalis yang bertulang dan permukaan dalam fascia temporalis
 Insertio : Serabut-serabut otot berkonvergensi menuju tendo, yang berjalan profunda terhadap arcus zygomaticus dan berinsersio pada processus coronoideus mandibulae dan pinggir anterior ramus mandibulae.
 Persarafan : Nn.temporales profundi yang merupakan cabang-cabang divisi anterior dari divisi mandibularis n.trigeminus.
 Fungsi : Serabut-serabut anterior dan superior mengangkat mandibula, serabut posterior menarik mandibula
M.Pterygoideus Lateralis
 Origo : Caput superior berasal dari permukaan infra temporalis ala major ossis sphenoidalis. Caput inferior berasal dari permukaan lateral lamina pterygoideus lateralis.
 Insertio : Kedua caput berkonvergensi pada waktu berjalan ke belakang dan berinsersio pada bagian depan collum mandibulae dan discus articularis articulatio temporomandibularis.
 Persarafan : Divisi anterior dari divisi mandibularis n.trigeminus.
 Fungsi : Menarik collum mandibulae dan discus articularis ke depan selama proses membuka mulut. Bekerja sama dengan m.pterygoideus medialis sisi yang sama, otot ini menarik collum mandibulae ke depan serta dicus articularisya, menyebabkan rahang berputar di sekeliling condylus sisi yang berlawanan, seperti pada gerakan mengunyah.
M.Pterygoideus Medialis
 Origo : Caput superficialis berasal dari tuberositas maxillae. Caput profundus berasal dari permukaan medial lamina pterygoideus lateralis.
 Insertio : Serabut-serabut berjalan ke bawah dan lateral serta berinsersio pada permukaan medial angulus mandibulae
 Persarafan : Divisi mandibularis n.trigeminus
 Fungsi : Membantu mengangkat mandibulae.












8. Leher
Leher adalah daerah tubuh yang terletak di antara pinggir bawah mandibulan di sebelah atas dan incisura suprasternalis serta pinggir atas clavicula di sebelah bawah.
Fascia Superficialis
Fascia superficialis leher membentuk lapisan tipis yang membungkus m.platysma. Di dalamnya terdapat pula saraf-saraf kulit.
Fascia Cervicalis Profunda
Fascia cervicalis profunda terdiri atas jaringan areolar yang menyanggah otot, pembuluh dan viscera leher. Pada area tertentu fascia ini memadat untuk membentuk lapisan fibrosa yang lebih jelas disebut lamina superficialis, lamina pretrachealis dan lamina prevertebralis. Fascia ini juga memadat di sekeliling pembuluh carotis untuk membentuk selubung carotis.
Lamina superficialis fasciae cervicalis profundae mengelilingi seluruh leher dan berbagi untuk membungkus m.sternocleidomastoideus dan m.trapezius. Di posterior lamina ini melekat pada ligamentum nuchae. Fascia ini membentuk atap trigonum colli anterior dan posterior.
Di superior, fascia membelah untuk membungkus glandula submandibularis dan glandula parotidea, yang merupakan selubung kuat. Di anatara angulus mandibulae dan proccesus styloideus ossis temporalis, lapisan fascia akan menebal membentuk ligamentum stylomandibularis.
Di inferior, lapisan fascia melekat pada acromion, clavicula, dan manubrium sterni.
Lamina pretrachealis fasciae colli profundae yang tipis mengelilingi seluruh glandua ini dan mengikat glandula ke larynx. Lamia juga membungkus glandula parathyroidea dan memfiksasi otot-otot infrahyoid.
Lamina revertebralis fasciae colli pofundae menutupi otot-otot prevertebralis, yaitu m.longus capitis dan longus cervicis. Lamina ini berjalan mengelilingi leher dan melekat pada ligamentum nuchae dan membentuk dasar dari trigonum colli posterior. Celah antara pharynx dan fascia prevertebralis diebut spatium retropharyngeum.
Trigonum Colli
Leher dibagi menjadi trigonum anterior dan trigonum posterior oleh m.sternocleidomastoideus. Tigonum anterior terletak di depan otot ini dan trigonum posterior di belakangnya.
M.Strenocleidomastoideus Merupakan sebuah otot berbentuk pita yang berjalan miring ke bawah melewati sisi leher. Otot ini membentuk patokan permukaan yang jelas
Trigonum Colli Posterius
Trigonum colli posterius dibatasi di anterior oleh pinggir posterior m.sternocleidmastoideus, di posterior oleh pinggir anterior m.trapezius dan di inferior oleh sepertiga tengah clavicula. Trigonum ditutupi oleh kulit, fascia superficialis, m.platysma dan lamina supraclaicurales berjalan melintasi trigonum di bawah penutup ini.
Trigonum Colli Anterius
Trigonum colli anterius dibatasi di anterior oleh garis tengah leher, di posterior oleh pinggir anterior m.sternocleidomastoideus dan di superior oleh margo inferior mandibulae. Trigonum ini ditutupi kulit, fascia superficialis, m.platysma dan lamina superfacialis fasciae profundae. Ramus cervicales, n.fascialis dan n.transversus colli berjalan pada penututp ini melintasi trigonum.
Trigonum colli anterius dibagi dalam trigonum yang lebi kecil oleh venter superiror m.omohyoidei. trigunum ini disebut:
• Trigonum submentale
• Trigonum digastricus (sub mandibulae)
• Trigonum caroticu
• Trigonium muscularis




b. Sistem Saraf
1. Struktur Neuron
Sistem saraf yang terdapat pada tubuh manusia terdiri atas unit-unit terkecil yang disebut neuron (sel saraf). Neuron adalah sel yang mempunyai kemampuan menerima impuls dan menghantarkan impuls. Neuron sel-selnya tidak mengalami pembelahan sel sehingga jika sudah mati atau rusak neuron tidak dapat diganti. Setiap neuron terdiri atas tiga bagian yaitu badan sel, dendrit, dan akson.
2. Badan Sel (Perikarion)
Badan sel terdiri dari inti sel (nukleus), anak inti sel (nukleolus) dan sitoplasma yang mengandung substansi kromatik yaitu badan Nissl serta serabut halus pada badan neuron yang disebut neurofibril. Badan Nissl akan tampak jika dilihat dengan menggunakan mikroskop elektron seperti retikulum endoplasma granuler yang tersusun sejajar antara yang satu dengan yang lain.
3. Dendrit
Dendrit yaitu juluran atau serabut pendek bercabang yang merupakan tonjolan dari sitoplasma pada badan sel. Di dalam dendrit terdapat badan Nissl dan mitokondria. Dendrit berfungsi menghantarkan impuls ke badan sel.
4. Akson
Akson atau neurit yaitu juluran atau serabut panjang dari badan sel, dan berfungsi untuk menghantarkan impuls dari badan sel menuju ujung akson.
Serabut akson yang tipis dengan bentuk panjang di dalamnya terdapat mitokondria, neurofibril tetapi tidak terdapat badan Nissl sehingga tidak terlibat dalam sintesis protein.
Akson diselubungi oleh substansi lemak berwarna putih kekuningan yang disebut selubung mielin, selubung ini berfungsi sebagai isolator yang melindungi akson terhadap tekanan dan luka. Juga memberi nutrisi pada akson dan mempercepat jalannya impuls. Pada tempat tertentu ada akson yang tidak dibungkus selubung mielin yang disebut nodus Ranvier.
5. Macam-Macam Neuron








Berdasarkan fungsinya neuron ada tiga macam yaitu : neuron sensorik, neuron motorik, neuron konektor (interneuron).
1. Neuron Sensorik
Neuron sensorik merupakan sel saraf yang berfungsi untuk menghantarkan impuls dari reseptor (alat indera) menuju ke otak atau sumsum tulang belakang. Oleh karena itu neuron ini disebut juga neuron indera karena dendrit neuron ini berhubungan dengan alat indera untuk menerima impuls sedangkan aksonnya berhubungan dengan neuron lain.
2. Neuron Motorik
Neuron motorik merupakan sel saraf yang berfungsi untuk membawa impuls dari otak atau sumsum tulang belakang menuju ke efektor (otot atau kelenjar dalam tubuh). Neuron ini disebut neuron penggerak karena neuron motorik dendritnya berhubungan dengan akson lain sedangkan aksonnya berhubungan dengan efektor yang berupa otot atau kelenjar.
3. Neuron Konektor (interneuron)
Neuron konektor merupakan neuron berkutub banyak (multipolar) yang memiliki banyak dendrit dan akson. Neuron konektor berfungsi untuk meneruskan rangsangan dari neuron sensorik ke neuron motorik. Neuron ini disebut neuron penghubung atau perantara karena ujung dendrit neuron yang satu berhubungan dengan ujung akson neuron yang lain.
6. Impuls Saraf
Impuls saraf atau rangsang saraf adalah pesan saraf yang dialirkan sepanjang akson dalam bentuk gelombang listrik. Bila sebuah saraf tidak menghantarkan impuls, maka serabut saraf tersebut dalam keadaan istirahat.
Salah satu sifat neuron yaitu permukaan luarnya bermuatan positif, sedangkan bagian dalamnya bermuatan negatif. Bila neuron mendapat rangsangan, maka akan terjadi perubahan muatan pada kedua permukaannya, yaitu permukaan luar bermuatan negatif sedangkan bagian dalamnya bermuatan positif, keadaan ini disebut depolarisasi.
Alur impuls saraf adalah:
1. Saraf dalam keadaan istirahat (tidak menghantarkan impuls), serabut saraf dalam keadaan polarisasi yaitu permukaan membran luar bermuatan positif, sedangkan membran dalam bermuatan negatif.
2. Saraf dirangsang disuatu tempat tertentu sehingga terjadi depolarisasi, yaitu permukaan luar bermuatan negatif, sedang permukaan dalam bermuatan positif.
3. Antara daerah yang mengalami depolarisasi dengan daerah yang mengalami polarisasi timbul aliran listrik. Aliran listrik ini disebut arus lokal. Adanya arus lokal menyebabkan depolarisasi didaerah sebelahnya, kemudian diikuti arus lokal dan depolarisasi didaerah sebelahnya demikian seterusnya.
4. Depolarisasi akan menjalar disepanjang serabut saraf, hal ini yang disebut impuls saraf.
7. Macam-macam Gerak
Sebagai bukti adanya penghantaran impuls oleh saraf adalah timbulnya gerak pada anggota tubuh. Gerakan tersebut terjadi karena proses yang disadari yang disebut juga gerak sadar atau gerakan biasa, sedangkan gerak yang tidak disadari disebut gerak refleks.
1. Gerakan biasa atau gerak sadar
Yaitu gerak yang terjadi melalui serangkaian alur impuls. Alur impuls tersebut dimulai dari reseptor sebagai penerima rangsangan, lalu ke saraf sensorik sebagai penghantar impuls, kemudian dibawa ke saraf pusat yaitu otak untuk diolah.
Akhirnya muncul tanggapan yang akan disampaikan ke saraf motorik menuju ke efektor dalam bentuk gerak yang disadari.
Contoh gerakan sadar antara lain: berjalan, olah raga, makan, minum dan sebagainya.
2. Gerakan yang tidak disadari atau gerak refleks
Merupakan suatu reaksi yang bersifat otomatis atau tanpa disadari. Impuls saraf pada gerak refleks melalui alur impuls pendek. Alur impuls dimulai dari reseptor sebagai penerima rangsangan, kemudian dibawa oleh neuron ke sumsum tulang belakang, tanpa diolah oleh pusat saraf. Kemudian tanggapan dikirim oleh saraf motorik menuju ke efektor. Alur impuls pada gerak refleks disebut lengkung refleks.
Ada dua macam gerak refleks yaitu:
1. Refleks otak, adalah gerak refleks yang melibatkan saraf perantara yang terletak di otak, misalnya berkedipnya mata, refleks pupil mata karena rangsangan cahaya.
2. Refleks sumsum tulang belakang, adalah gerak refleks yang melibatkan saraf perantara yang terletak di sumsum tulang belakang, misalnya sentakan lutut karena kaki menginjak batu yang runcing.
8. Sistem Saraf
Setiap impuls saraf akan berhubungan dengan sistem saraf, yang terdiri dari sistem saraf sadar dan sistem saraf tak sadar atau sistem saraf otonom.



1. Saraf Pusat










Seluruh aktivitas tubuh manusia dikendalikan oleh sistem saraf pusat. Sistem ini yang mengintegrasikan dan mengolah semua pesan yang masuk untuk membuat keputusan atau perintah yang akan dihantarkan melalui saraf motorik ke otot atau kelenjar. Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Otak dilindungi oleh tulang-tulang tengkorak, sedangkan sumsum tulang belakang dilindungi oleh ruas-ruas tulang belakang. Selain itu kedua organ tersebut dilindungi oleh selaput yang terdiri dari jaringan ikat yang disebut meninges. Meninges tersusun atas tiga lapisan yaitu: piameter, arachnoid dan durameter. Piameter, merupakan lapisan paling dalam yang banyak mengandung pembuluh darah. Arachnoid, merupakan lapisan tengah berupa selaput jaring yang lembut. Antara arachnoid dengan piameter terdapat rongga arachnoid yang berisi cairan. Durameter, merupakan lapisan paling luar, yang berupa membran tebal fibrosa yang melapisi dan melekat pada tulang.
Otak
Otak dibagi menjadi tiga bagian yaitu otak depan, otak tengah, dan otak belakang. Pembagian daerah ini tampak nyata hanya selama perkembangan otak pada fase embrio. Otak pada manusia dewasa terdiri dari beberapa bagian (lobus). Bagian-bagian dari otak adalah:
a) Otak Besar
Otak besar mengisi penuh bagian depan dari rongga tengkorak, dan terdiri dari dua belahan (hemifer) besar, yaitu belahan kiri dan belahan kanan. Setiap belahan mengendalikan bagian tubuh yang berlawanan, yaitu belahan kiri mengatur tubuh bagian kanan, sebaliknya belahan kanan mengatur tubuh bagian kiri. Otak besar terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan luar (korteks) yang berisi badan neuron dan lapisan dalam yang berisi serabut saraf yaitu dendrit dan neurit. Otak besar terbagi menjadi empat lobus, yaitu lobus frontalis (bagian dahi), lobus parietalis (bagian ubun-ubun), lobus temporalis (bagian pelipis), lobus oksipitalis (bagian belakang kepala).







Otak besar merupakan saraf pusat yang utama karena berperan dalam pengaturan seluruh aktivitas tubuh, yaitu kecerdasan, keinginan, ingatan, kesadaran, kepribadian, daya cipta, daya khayal, pendengaran, pernapasan dan sebagainya. Setiap aktivitas akan dikendalikan oleh bagian yang berbeda, yaitu: Lobus frontalis (daerah dahi), berhubungan dengan kemampuan berpikir. Lobus temporalis (daerah pelipis), dan ubun-ubun mengendalikan kemampuan berbicara dan bahasa. Daerah belakang kepala merupakan pusat penglihatan dan memori tentang apa yang dilihat. Daerah ubun-ubun selain sebagai pusat berbicara juga pusat untuk merasakan dingin, panas, dan rasa sakit. Daerah pelipis selain sebagai pusat bicara juga sebagai pusat pendengaran.
b) Otak tengah (mesencephalon)
Otak tengah manusia berukuran cukup kecil,dan terletak di depan otak kecil. Otak tengah berperan dalam pusat pergerakan mata, misalnya mengangkat kelopak mata, refleks penyempitan pupil mata.
c) Otak belakang
Otak belakang terletak di bawah lobus oksipital serebrum, terdiri atas dua belahan dan permukaannya berlekuk-lekuk. Otak belakang terdiri atas tiga bagian utama yaitu: jembatan Varol (pons Varolli), otak kecil (serebelum), dan sumsum lanjutan (medula oblongata). Ketiga bagian otak belakang ini membentuk batang otak. Jembatan Varol berisi serabut yang menghubungkan lobus kiri dan lobus kanan otak kecil, menghubungkan antara otak kecil dengan korteks otak besar. Otak kecil, terletak di bawah bagian belakang otak belakang, terdiri atas dua belahan yang berliku-liku sangat dalam. Otak kecil berperan sebagai pusat keseimbangan, koordinasi kegiatan otak, koordinasi kerja otot dan rangka. Sumsum lanjutan, medula oblongata membentuk bagian bawah batang otak, berfungsi sebagai pusat pengatur refleks fisiologis, misalnya pernapasan, detak jantung, tekanan darah, suhu tubuh, gerak alat pencernaan, gerak refleks seperti batuk, bersin, dan mata berkedip.

Sumsum Tulang Belakang







Sumsum tulang belakang terletak di dalam rongga ruas-ruas tulang belakang, yaitu lanjutan dari medula oblongata memanjang sampai tulang punggung tepatnya sampai ruas tulang pinggang kedua (canalis centralis vertebrae).
Sumsum tulang belakang berfungsi sebagai pusat gerak refleks, penghantar impuls sensorik dari kulit atau otot ke otak, dan membawa impuls motorik dari otak ke efektor. Di dalam tulang punggung terdapat sumsum punggung dan cairan serebrospinal.
Pada potongan melintang bentuk sumsum tulang belakang tampak dua bagian yaitu bagian luar berwarna putih sedang bagian dalamnya berwarna abu-abu. Bagian luar berwarna putih karena mengandung dendrit dan akson dan berbentuk seperti tiang, sedangkan bagian dalam berwarna abu-abu berbentuk seperti sayap atau huruf H. Sayap (huruf H), yang mengarah ke perut disebut sayap ventral dan banyak mengandung neuron motorik dengan akson menuju ke efektor. Sedangkan sayap yang mengarah ke punggung disebut sayap dorsal, mengandung badan neuron sensorik.


2. Saraf Tepi







Sistem saraf tepi (Sistem saraf perifer) adalah lanjutan dari neuron yang bertugas membawa impuls saraf menuju ke dan dari sistem saraf pusat. Berdasarkan cara kerjanya sistem saraf tepi dibedakan menjadi dua yaitu :
 Sistem saraf sadar, (SOMATIK)
Yaitu sistem saraf yang mengatur segala gerakan yang dilakukan secara sadar atau dibawah koordinasi saraf pusat atau otak. Berdasarkan asalnya sistem saraf sadar dibedakan menjadi dua yaitu: sistem saraf kepala (cranial) dan sistem saraf tulang belakang (spinal).
Saraf Kranial
a) Saraf Olfaktorius (N. I)
Sistem olfaktorius dimulai dengan sisi yang menerima rangsangan olfaktorius. Sistem ini terdiri dari bagian berikut : mukosa olfaktorius pada bagian atas kavum nasal, fila olfaktoria, bulbus subkalosal pada sisi medial lobus orbitalis.
Saraf ini merupakan saraf sensorik murni yang serabut-serabutnya berasal dari membran mukosa hidung dan menembus area kribriformis dari tulang etmoidal untuk bersinaps di bulbus olfaktorius, dari sini, traktus olfaktorius berjalan dibawah lobus frontal dan berakhir di lobus temporal bagian medial sisi yang sama.
Sistem olfaktorius merupakan satu-satunya sistem sensorik yang impulsnya mencapai korteks tanpa dirilei di talamus. Bau-bauan yang dapat memprovokasi timbulnya nafsu makan dan induksi salivasi serta bau busuk yang dapat menimbulkan rasa mual dan muntah menunjukkan bahwa sistem ini ada kaitannya dengan emosi. Serabut utama yang menghubungkan sistem penciuman dengan area otonom adalah medial forebrain bundle dan stria medularis talamus. Emosi yang menyertai rangsangan olfaktorius mungkin berkaitan ke serat yang berhubungan dengan talamus, hipotalamus dan sistem limbik.
b) Saraf Optikus (N. II)
Saraf Optikus merupakan saraf sensorik murni yang dimulai di retina. Serabut-serabut saraf ini, ini melewati foramen optikum di dekat arteri optalmika dan bergabung dengan saraf dari sisi lainnya pada dasar otak untuk membentuk kiasma optikum. Orientasi spasial serabut-serabut dari berbagai bagian fundus masih utuh sehingga serabut-serabut dari bagian bawah retina ditemukan pada bagian inferior kiasma optikum dan sebaliknya.
Serabut-serabut dari lapangan visual temporal (separuh bagian nasal retina) menyilang kiasma, sedangkan yang berasal dari lapangan visual nasal tidak menyilang. Serabut-serabut untuk indeks cahaya yang berasal dari kiasma optikum berakhir di kolikulus superior, dimana terjadi hubungan dengan kedua nuklei saraf okulomotorius. Sisa serabut yang meninggalkan kiasma berhubungan dengan penglihatan dan berjalan di dalam traktus optikus menuju korpus genikulatum lateralis. Dari sini serabut-serabut yang berasal dari radiasio optika melewati bagian posterior kapsula interna dan berakhir di korteks visual lobus oksipital.
Dalam perjalanannya serabut-serabut tersebut memisahkan diri sehingga serabut-serabut untuk kuadran bawah melalui lobus parietal sedangkan untuk kuadaran atas melalui lobus temporal. Akibat dari dekusasio serabut-serabut tersebut pada kiasma optikum serabut-serabut yang berasal dari lapangan penglihatan kiri berakhir di lobus oksipital kanan dan sebaliknya.
c) Saraf Okulomotorius (N. III)
Nukleus saraf okulomotorius terletak sebagian di depan substansia grisea periakuaduktal (Nukleus motorik) dan sebagian lagi di dalam substansia grisea (Nukleus otonom).
Nukleus motorik bertanggung jawab untuk persarafan otot-otot rektus medialis, superior, dan inferior, otot oblikus inferior dan otot levator palpebra superior. Nukleus otonom atau nukleus Edinger-westhpal yang bermielin sangat sedikit mempersarafi otot-otot mata inferior yaitu spingter pupil dan otot siliaris.
d) Saraf Troklearis (N. IV)
Nukleus saraf troklearis terletak setinggi kolikuli inferior di depan substansia grisea periakuaduktal dan berada di bawah nukleus okulomotorius. Saraf ini merupakan satu-satunya saraf kranialis yang keluar dari sisi dorsal batang otak. Saraf troklearis mempersarafi otot oblikus superior untuk menggerakkan mata bawah, kedalam dan abduksi dalam derajat kecil.
e) Saraf Trigeminus (N. V)
Saraf trigeminus bersifat campuran terdiri dari serabut-serabut motorik dan serabut-serabut sensorik. Serabut motorik mempersarafi otot masseter dan otot temporalis. Serabut-serabut sensorik saraf trigeminus dibagi menjadi tiga cabang utama yatu saraf oftalmikus, maksilaris, dan mandibularis. Daerah sensoriknya mencakup daerah kulit, dahi, wajah, mukosa mulut, hidung, sinus. Gigi maksilar dan mandibula, dura dalam fosa kranii anterior dan tengah bagian anterior telinga luar dan kanalis auditorius serta bagian membran timpani.
Fungsi nervus trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah.
Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak mngelami gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae corticonucleares dari kedua belah cortex cerebri.
Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris, palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang memberikan persarafan ke gigi diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut berasal nervus alveolaris superior ke gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke gigi mandibularis berasal dari cabang mandibularis nervus trigeminus
f) Saraf Abdusens (N. VI)
Nukleus saraf abdusens terletak pada masing-masing sisi pons bagian bawah dekat medula oblongata dan terletak dibawah ventrikel ke empat saraf abdusens mempersarafi otot rektus lateralis.
g) Saraf Fasialis (N. VII)
Saraf fasialis mempunyai fungsi motorik dan fungsi sensorik fungsi motorik berasal dari nukleus motorik yang terletak pada bagian ventrolateral dari tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. Fungsi sensorik berasal dari Nukleus sensorik yang muncul bersama nukleus motorik dan saraf vestibulokoklearis yang berjalan ke lateral ke dalam kanalis akustikus interna.
Serabut motorik saraf fasialis mempersarafi otot-otot ekspresi wajah terdiri dari otot orbikularis okuli, otot buksinator, otot oksipital, otot frontal, otot stapedius, otot stilohioideus, otot digastriktus posterior serta otot platisma. Serabut sensorik menghantar persepsi pengecapan bagian anterior lidah.
h) Saraf Vestibulokoklearis (N. VIII)
Saraf vestibulokoklearis terdiri dari dua komponen yaitu serabut-serabut aferen yang mengurusi pendengaran dan vestibuler yang mengandung serabut-serabut aferen yang mengurusi keseimbangan. Serabut-serabut untuk pendengaran berasal dari organ corti dan berjalan menuju inti koklea di pons, dari sini terdapat transmisi bilateral ke korpus genikulatum medial dan kemudian menuju girus superior lobus temporalis. Serabut-serabut untuk keseimbangan mulai dari utrikulus dan kanalis semisirkularis dan bergabung dengan serabut-serabut auditorik di dalam kanalis fasialis. Serabut-serabut ini kemudian memasuki pons, serabut vestibutor berjalan menyebar melewati batang dan serebelum.
i) Saraf Glosofaringeus (N. IX)
Saraf Glosofaringeus menerima gabungan dari saraf vagus dan asesorius pada waktu meninggalkan kranium melalui foramen tersebut, saraf glosofaringeus mempunyai dua ganglion, yaitu ganglion intrakranialis superior dan ekstrakranialis inferior. Setelah melewati foramen, saraf berlanjut antara arteri karotis interna dan vena jugularis interna ke otot stilofaringeus. Di antara otot ini dan otot stiloglosal, saraf berlanjut ke basis lidah dan mempersarafi mukosa faring, tonsil dan sepertiga posterior lidah.
j) Saraf Vagus (N. X)
Saraf vagus juga mempunyai dua ganglion yaitu ganglion superior atau jugulare dan ganglion inferior atau nodosum, keduanya terletak pada daerah foramen jugularis, saraf vagus mempersarafi semua visera toraks dan abdomen dan menghantarkan impuls dari dinding usus, jantung dan paru-paru.
k) Saraf Sesorius (N. XI)
Saraf asesorius mempunyai radiks spinalis dan kranialis. Radiks kranial adalah akson dari neuron dalam nukleus ambigus yang terletak dekat neuron dari saraf vagus. Saraf aksesoris adalah saraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius, otot sternokleidomastoideus berfungsi memutar kepala ke samping dan otot trapezius memutar skapula bila lengan diangkat ke atas.
l) Saraf Hipoglosus (N. XII)
Nukleus saraf hipoglosus terletak pada medula oblongata pada setiap sisi garis tengah dan depan ventrikel ke empat dimana semua menghasilkan trigonum hipoglosus. Saraf hipoglosus merupakan saraf motorik untuk lidah dan mempersarafi otot lidah yaitu otot stiloglosus, hipoglosus dan genioglosus.

Saraf Spinal
Dari medulla spinalis keluar pasangan saraf kiri dan kanan vertebra :
- saraf servikal 8 pasang
- saraf torakal 12 pasang
- saraf lumbal 5 pasang
- saraf sacrum / sacral 5 pasang
- saraf koksigeal 1 pasang
saraf spinal mengandung saraf sensorik dan motorik, serat sensorik masuk medula spinalis melalui akar belakang dan serat motorik kaluar dari medula spinalis melalui akar depan kemudian bersatu membentuk saraf spinal. Saraf-saraf ini sebagian berkelompok membentuk pleksus (anyaman) dan terbentuklah berbagai saraf (nervus) seperti saraf iskiadikus untuk sensorik dan motorik daerah tungkai bawah. Daerah torakal tidak membentuk anyaman tetapi masing-masing lurus diantara tulang kosta (nervus inter kostalis). Umumnya didalam nervus ini juga berisi serat autonom, terutama serat simpatis yang menuju ke pembuluh darah untuk daerah yang sesuai. Serat saraf dari pusat di korteks serebri sampai ke perifer terjadi penyebrangan (kontra lateral) yaitu yang berada di kiri menyebrang ke kanan begitu pula sebaliknya. Jadi apabila terjadi kerusakan di pusat motorik kiri maka yang mengalami gangguan anggota gerak yang sebelah kanan.

 Sistem Saraf Tak Sadar (Otonom)
Berdasarkan sifat kerjanya saraf tak sadar dibedakan menjadi dua yaitu: saraf simpatik dan saraf parasimpatik.
Sistem saraf ini mempunyai kemampuan kerja otonom, seperti jantung, paru, serta alat pencernaan. Sistem otonom dipengaruhi saraf simpatis dan parasimpatis.
Peningkatan aktifitas simpatis memperlihatkan :
• Kesiagaan meningkat
• Denyut jantung meningkat
• Pernafasan meningkat
• Tonus otot-otot meningkat
• Gerakan saluran cerna menurun
• Metabolisme tubuh meningkat
Semua ini menyiapkan individu untuk bertempur atau lari, semua itu tampak pada manusia apabila menghadapi masalah, bekerja, olah raga, cemas dan lain-lain, pada keadaan ini terjadi peningkatan peggunaan energi/katabolisme.
Peningkatan aktifitas parasimpatis memperlihatkan :
• Kesiagaan menurun
• Denyut jantung melambat
• Pernafasan tenang
• Tonus otot-otot menurun
• Gerakan saluran cerna meningkat
• Metabolisme tubuh menurun
Hal ini terjadi penyimpanan energi (anabolisme) dan terlihat apabila individu sedang istirahat.
Pusat saraf simpatis berada di medulla spinalis bagian torakal dan lumbal, sedang pusat parasimpatis berada dibagian medulla oblongata dan medulla spinalis bagian sacral. Pusat-pusat ini masih dipengaruhi oleh pusat yang lebih tinggi yaitu di hipotalamus sebagai pusat emosi.















c. Anatomi dan Fisiologi Nervus Trigeminus
N. trigeminus mengandung serabut sensoris dan motoris dan merupakan saraf otak yang terbesar. Saraf ini menyuplai serabut sensoris untuk kulit kepala, wajah, mulut, gigi-geligi, rongga hidung dan sinus paranasalis dan memberikan serabut motoris ke otot-otot pengunyah (dan m.tensor veli palatini dan m.tensor tympani).
N. trigeminus muncul dari permukaan anterior pons, sebagai radix sensoris besar dan radix motoris kecil. Radix motoris terletak medial terhadap radix sensoris. Saraf ini berjalan ke depan, keluar dari fossa cranii media, di bawah sinus petrosus superior, dan membawa sebuah kantong yang berasal dari lapisan meningeal durameter. Sesampainya di lekukan pada apeks pars petrosa ossis temporalis di fossa cranii media, radis sensoris yang besar meluas membentuk ganglion trigeminus. Ganglion trigeminus berbentuk bulan sabit dan terletak di dalam kantong duramater yang disebut cavum trigeminus. Radix motoris n. trigeminus terletak di bawah ganglion sensoris dan terpisah seluruhnya dari ganglion ini. N. ophthalmicus, n. maxillaris, dan n. mandibularis berasal dari pinggir anterior ganglion.
N. ophthalmicus (V1) murni sensoris dan merupakan divisi paling kecil dari n. trigeminus. Saraf ini berjalan ke depan di dalam dinding lateral sinus cavernosus di bawah n. oculomotorius dan n. trochlearis. Saraf tersebut bercabang tiga, yaitu n. lacrimalis, n. frontalis, dan n. nasociliaris, yang masuk ke dalam rongga orbita melalui fissura orbitalis superior.
N. maxillaries (V2) murni sensoris. Saraf ini berjalan ke depan sepanjang bagian bawah dinding lateral sinus cavernosus. Saraf tersebut meninggalkan tengkorak melalui foramen rotundum menuju ke fossa pterygopalatina.
N. mandibularis (V3) adalah motoris dan sensoris, dan merupakan divisi terbesar dari n. trigeminus. Radix sensoris besar berasal dari pars lateral ganglion trigeminus dan segera keluar melalui foramen ovale. Segera setelah keluar dari foramen, radix motoris bergabung dengan radix sensoris.
Cabang-cabang N.Trigeminus :
 Nervus Opthalmicus
Saraf ini merupakan cabang pertama bersifat sensoris yang pempersarafi bulbus, glandula lacrimalis, conjuntiva, mukasovakum nasi, kulit hidung, palpebra, dahi, kulit kepala. Membentang ke ventral di dinding sinus lateral cavernosus dibawah n.okulamotorius dan troghlearis. Menerima serabut simpatis dari pleksus corotikus internus serta memberikan cabang romus tentorii/ meningeus. Sebelum memasuki fissura orbitaris.
Superior bercabang menjadi :
• N. lakrimalis; cabang terkecil memasuki orbita melalui tepi lateral fissura orbitalis superior, membentang pada tepi atas m.rectus lateralis bersama-sama a.lakrimalis. Menerima r.zygomatikus n.maksilaris mengandung serabut sekretori untuk glandula lakrimalis.
• N. frontalis; memasuki rongga orbita melalui bagian FOS terletak diatas otot dan membentang diantara m.levator palpebra superior dan peiosteum. Pada pertengahan orbita bercabang dua menjadi n.supratroclearis dan n.supraorbitalis.
• N.nasosiliaris; masuk orbita melalui bagian medial FOS, menyilang n.optikus menuju dinding medial orbita dan selanjutnya sebagai n.ethmoidalis anterior, masuk kedalam cavum cranii melalui foremen ethmoidalis anterior, berjalan diatas lamina kribosa dan turun ke cavum nasi melalui celah disisi crista gali. N.nasosiliaris menerima r.komunikan ganglion siliaris dan mempercabangkan n.siliaris longus, n.infratrochlearis dan n.ethmoidalis posterior.
 Nervus Maksilaris
Dari ganglion trigeminal divisi ini berjalan kedepan pada dinding lateral sinus cavernosus dibawah N.VI, dan meninggalkan fossa crani melalui foramen rotundum dan memasuki bagian superior dari fossa pterygopalatina. Sesudah memutari sisi lateral processus orbitalis dari os platina, memasuki orbital melalui fissura orbitalis inferior. Berjalan kedepan pada sulcus infraorbitali pada orbital floor dan berubah nama menjadi n.infraobita. Selanjutnya memasuki canalis dan keluar pada pipi melalui foramen infraorbitalis untuk mempersarafi kulit palpebra inferior, kulit sisi hidung dan pipi, bibir atas dan mucosa bibir atas dan pipi.
Cabang-cabang N. Maksilaris :
- Pada fossa crani media : cabang meningeal.
- Pada fossa pterygopalatina :
Cabang langsung :
 Cabang ke ganglion pterygopalatina
 N. Zygomatikus
 N. Alveolaris superior posterior
Cabang tidak langsung melalui ganglion pterygopalatina :
 Cabang nasal
 Cabang platina
 Cabang pharyngeal
Pada canalis infraorbitalis :
- N. Alveolaris superior media
- N. Alveolaris superior anterior
Pada wajah:
- Cabang palpebra
- Cabang nasal
- Cabang labia
 Nervus mandibularis
Divisi ini merupakan divisi yang terbesar. Dibentuk pada fossa infratempolar tepat dibawah foramen ovale oleh gabungan motor root N.V dengan sensory root V3. Nervus ini segera mempercabangkan dua cabang kecil : cabang meningea (n.spinosus) dan nervus untuk m.pterygoid media, kemudian terbagi dua menjadi divisi anterior dan posterior . dari divisi posterior keluar N.buccalis dan nervus untuk M.masetter, m.pterygoid lateral dan dua dee tempotal nervus. Nervus spinosus melewati foramen spinosus untuk mencapai dasar fossa crani media untuk mempersarafi durameter pada fossa anterior dan media serta membran mucosa cellulae mastoid.
Nukleus pada nervus trigeminus
• Nucleus Motorius Nervi Trigemini
Dari Nukleus ini keluar serat-serat branchiomotorik yang berjalan langsung ke arah ventrolateral menyilang serat-serat pedunculus cerebellaris medius (fibrae pontocerebellares) dan pada akhirnya akan melayani m. Masticatores melalui rami motori nervi mandibularis dan m. Tensor Veli Palatini serta m. Mylohyoideus.
• Nucleus Pontius, Nervi Trigemini dan Nucleus Spinalis Nervi Trigemini
Kedua Nukleus ini menerima impuls-impuls eksteroseptif dari daerah muka dan daerah calvaria bagian ventral sampai vertex.
Di antara kedua nucleus di atas terdapat perbedaan fungsional yang penting : di dalam nucleus Pontius berakhir serat-serat aferan N. V yang relatif kasar, yang mengantarkan impuls-impuls rasa raba, sedangkan nucleus spinalis N. V terdiri atas sel-sel neuron kecil dan menerima serat-serat N. V yang halus yang mengantarkan impuls-impuls eksteroseptif nyeri dan suhu.
Kelainan
Kelainan yang dapat menimbulkan gangguan pada nerus trigeminus antara lain : Tumor pada bagian fosa posterior dapat menyebabkan kehilangan reflek kornea, dan rasa baal pada wajah sebagai tanda-tanda dini.
Gangguan nervus trigeminus yang paling nyata adalah neuralgia trigeminal atau tic douloureux yang menyebabkan nyeri singkat dan hebat sepanjang percabangan saraf maksilaris dan mandibularis dari nervus trigeminus. Janeta (1981) menemukan bahwa penyebab tersering dari neurolgia trigeminal dicetuskan oleh pembuluh darah. Paling sering oleh arteri serebelaris superior yang melingkari radiks saraf paling proksimal yang masih tak bermielin.
Kelainan berapa lesi ensefalitis akut di pons dapat menimbulkan gangguan berupa trismus, yaitu spasme tonik dari otot-otot pengunyah. Karena tegangan abnormal yang kuat pada otot ini mungkin pasien tidak bisa membuka mulutnya.


d. Multiple Sclerosis
Suatu kondisi patofisiologis yang ditandai dengan terjadinya demielinisasi serat-serat saraf di berbagai lokasi diseluruh sistem saraf. Multiple sclerosis adalah suatu penyakit autoimun, yakni sistem pertahanan tubuh keliru menyerang sarung mielin yang membungkus serat-serat bermielin.
Hilangnya mielin memperlambat transmisi impuls pada neuron yang terkena. Pembentukan jaringan parut berkaitan dengan kerusakan mielin juga dapat merusak akson dibawahnya yang semakin menganggu perambatan potensial aksi. (Fisiologi Sherwood)
Multiple Sclerosis karakteristik dengan adanya gambaran bercak-bercak dimielinisasi dalam substansia alba susunan saraf pusat, umunya dimulai dalam n. opticus, medulla spinalis, cerebellum. Sarung mielin mengalami generasi dan mielin terangkat, sehingga mengakibatkan proliferasi atrosit dan pembentukan parut gliotik. Dengan terjadinya dimielinisasi, transmisi impuls saraf dalam akson terhambat. Karena suhu memperpendek lama potensial aksi, maka salah satu tanda-tanda multiple sclerosis adalah adanya gejala dan tanda yang dapat mengalami perbaikan dengan pendinginan dan diperburuk dengan pemanasan seperti oleh mandi air panas. Sebagian kasus terjadi diantara umur 20-40 tahun. Penyebab dari penyakit ini tidak diketahui. (Snell, Richard. neuro anatomi klinik. Edisi 2.)
Multiple sclerosis ini dapat bersifat hilang timbul atau progresif. Pengobatan pada penderita multiple sclerosis yang hilang timbul dapat dengan pemberian interferon beta. Interferon beta dapat memperlambat progresifitas ketidakmampuan dan juga mengurangi tingkat keparahan dan frekuensi perburukan.
Gejalanya sangat bervariasi; diantaranya penglihatan kabur, kelemahan otot/anggota gerak, perasaan seperti baal, gangguan keseimbangan, dan keletihan berlebihan. Bagi sebagian orang, multiple sclerosis menyerang dengan pola hilang-timbul, sedangkan bagi yang lain, multiple sclerosis menyerang dengan pola perburukan yang progresif. Namun bagi semua, multiple sclerosis membuat kondisi hidup penderita menjadi tak terduga.
1. Visual disturbances (Gangguan Penglihatan)
• Penglihatan kabur
• Penglihatan ganda / berbayang (diplopia)
• Neuritis optika
• Gerakan mata yang tak terkontrol
• Buta total (sangat jarang terjadi)
2. Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi
• Hilang keseimbangan tubuh
• Gemetar (tremor)
• Ketidakstabilan berjalan (ataksia)
• Pusing (vertigo)
• Kekakuan anggota gerak
• Gangguan koordinasi
Kelemahan: terutama dapat mengenai kaki dan kemampuan berjalan.

3. Kekakuan
• Mengenai tonus otot dan kekakuan otot dapat mempengaruhi mobilitas dan cara berjalan
• Spasme
4. Perubahan rasa/sensasi
• Perasaan baal
• Perasaan seperti di tusuk-tusuk jarum
• Kebas (paraesthesia) perasaan seperti terbakar
• Nyeri dapat berhubungan dengan penyakit multiple sclerosis, contohnya, nyeri di wajah (seperti trigeminal neuralgia), dan nyeri otot
5. Gangguan kemampuan berbicara
• Bicara menjadi lambat
• Berbicara seperti menggumam
• perubahan ritme berbicara
• Sulit menelan (dysphagia)
6. Keletihan berlebihan
• Perasaan lemah dan letih yang datang tidak terduga dan tidak sebanding dengan aktivitas yang sedang dikerjakan. Keletihan berlebihan adalah gejala penyakit multiple sclerosis yang paling umum.
7. Gangguan kandung kemih dan usus besar
• Gangguan kandung kemih meliputi: sering buang air kecil, tidak dapat buang air kecil secara tuntas atau tidak bisa menahan air kecil.
• Gangguan usus meliputi: konstipasi/sembelit, dan kadang-kadang diare.
8. Seksual dan Keintiman
• Impoten
• Berkurangnya kemampuan seksual
• Kehilangan gairah
9. Sensitivitas terhadap Panas
• Gejala-gejala memburuk dengan udara panas
10. Gangguan Kognitif dan Emosi
• Kehilangan memori jangka pendek
• Kehilangan kemampuan konsentrasi, penilaian, penalaran


e. Tic Douloureux
1. Definisi Neuralgia Trigeminal
Secara harfiah, Neuralgia Trigeminal berarti nyeri pada nervus Trigeminus, yang menghantarkan rasa nyeri menuju ke wajah. Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan yang memengaruhi N. V, nervus kranialis terbesar. Dicirikan dengan suatu nyeri yang muncul mendadak, berat, seperti sengatan listrik, atau nyeri yang menusuk-nusuk, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Pada beberapa penderita, mata, telinga atau langit-langit mulut dapat pula terserang. Pada kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau pada saat penderita berbaring.
Gambaran Klinis Neuralgia Trigeminal
Serangan Trigeminal neuralgia dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik. Penderita Trigeminal neuralgia yang berat menggambarkan rasa sakitnya seperti ditembak, kena pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya. Serangan ini hilang timbul. Bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun, bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang Minggu. Lalu, tidak sakit lagi selama beberapa waktu. Trigeminal neuralgia biasanya hanya terasa di satu sisi wajah, tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. Jarang sekali terasa di kedua sisi wajah dlm waktu bersamaan.
2. Klasifikasi
Neuralgia Trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi:
• Neuralgia Trigeminal Tipikal
• Neuralgia Trigeminal Atipikal
• Neuralgia Trigeminal karena Sklerosis Multipel
• Neuralgia Trigeminal Sekunder
• Neuralgia Trigeminal Paska Trauma
• Failed Neuralgia Trigeminal
Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial.
3. Etiologi (Penyebab) Neuralgia Trigeminal
Mekanisme patofisiologis yang mendasari neuralgia trigeminal belum begitu pasti, walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus konsisten dengan:
• Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.
• Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.
• Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan atau akar-akar saraf sering menghilangkan nyeri.
• Terjadinya neuralgia trigeminal pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral (terjadi pada 1% pasien dengan sclerosis multipel).
Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding saraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin).
Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan 'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau pada tingkat sinaps sentralnya.
Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada kelainan ini. Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk neuralgia trigeminal ditemukan adanya kompresi atas ‘nerve root entry zone' saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45-95% pasien). Hal ini meningkat sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria karena penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien.
Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa tidak menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi nonvaskuler saraf kelima terjadi pada beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut serebelopontin (meningioma, sista epidermoid, neuroma akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang (misal sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan pasien dengan neuralgia trigeminal, pasien ini sering mempunyai gejala dan atau tanda defisit saraf kranial.
Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karena tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang jelas.
4. Patofisiologi
Neuralgia Trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan sistem persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti meningioma, tumor epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus karena sklerosis multipel. Ada sebagian kasus yang tidak diketahui sebabnya. Menurut Fromm, neuralgia Trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral.
Sebagai contoh dikemukakan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini, apapun penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada nukleus atau inti saraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada saraf Trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan pengurangan inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri trigerminal yang paroksismal. Stimulus yang sederhana pada daerah pencetus mengakibatkan terjadinya serangan nyeri.
Efek terapeutik yang efektif dari obat yang diketahui bekerja secara sentral membuktikan adanya mekanisme sentral dari neuralgi. Tentang bagaimana multipel sklerosis bisa disertai nyeri Trigeminal diingatkan akan adanya demyelinating plaques pada tempat masuknya saraf, atau pada nukleus sensorik utama nervus trigeminus.
Pada nyeri Trigeminal pasca infeksi virus, misalnya pasca herpes, dianggap bahwa lesi pada saraf akan mengaktifkan nociceptors yang berakibat terjadinya nyeri. Tentang mengapa nyeri pasca herpes masih bertahan sampai waktu cukup lama dikatakan karena setelah sembuh dan selama masa regenerasi masih tetap terbentuk zat pembawa nyeri hingga kurun waktu yang berbeda. Pada orang usia muda, waktu ini relatif singkat. Akan tetapi, pada usia lanjut nyeri bisa berlangsung sangat lama. Pemberian antiviral yang cepat dan dalam dosis yang adekuat akan sangat mempersingkat lamanya nyeri ini.
Peter Janetta menggolongkan neuralgia glossopharyngeal dan hemifacial spasm dalam kelompok "Syndromes of Cranial Nerve Hyperactivity". Menurut dia, semua saraf yang digolongkan pada sindroma ini mempunyai satu kesamaan: mereka semuanya terletak pada pons atau medulla oblongata serta dikelilingi oleh banyak arteri dan vena. Pada genesis dari sindroma hiperaktif ini, terdapat dua proses yang sebenarnya merupakan proses penuaan yang wajar:
1. Memanjang serta melingkarnya arteri pada dasar otak.
2. Dengan peningkatan usia, karena terjadinya atrofi, maka otak akan bergeser atau jatuh ke arah caudal di dalam fossa posterior dengan akibat makin besarnya kontak neurovaskuler yang tentunya akan memperbesar kemungkinan terjadinya penekanan pada saraf yang terkait.
3. Ada kemungkinan terjadi kompresi vaskuler sebagai dasar penyebab umum dari sindroma saraf kranial ini. Kompresi pembuluh darah yang berdenyut, baik dari arteri maupun vena, adalah penyebab utamanya. Letak kompresi berhubungan dengan gejala klinis yang timbul. Misalnya, kompresi pada bagian rostral dari nervus trigeminus akan mengakibatkan neuralgia pada cabang oftalmicus dari nervus trigeminus, dan seterusnya. Menurut Calvin, sekitar 90% dari neuralgia Trigeminal penyebabnya adalah adanya arteri "salah tempat" yang melingkari serabut saraf ini pada usia lanjut. Mengapa terjadi perpanjangan dan pembelokan pembuluh darah, dikatakan bahwa mungkin sebabnya terletak pada predisposisi genetik yang ditambah dengan beberapa faktor pola hidup, yaitu merokok, pola diet, dan sebagainya. Pembuluh darah yang menekan tidak harus berdiameter besar. Walaupun hanya kecil, misalnya dengan diameter 50-100 um saja, sudah bisa menimbulkan neuralgia, hemifacial spasm, tinnitus, ataupun vertigo. Bila dilakukan microvascular decompression secara benar, keluhan akan hilang.
5. Diagnosis
Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan test neurologis (misalnya CT scan) tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai pada divisi 1.
Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf Trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone).
Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Pemeriksaan neurologik pada neuralgi Trigeminal hampir selalu normal. Tidak terdapat gangguan sensorik pada neuralgi Trigeminal murni.
Dilaporkan adanya gangguan sensorik pada neuralgia Trigeminal yang menyertai multiple sclerosis. Sebaliknya, sekitar 1-2% pasien dengan multiple sclerosis juga menderita neuralgia Trigeminal yang dalam hal ini bisa bilateral.
Suatu varian neuralgia Trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan kontraksi sesisih dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang dinamakan tic douloureux. Tic convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita.
Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut:
Anamnesis
• Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena.
• Menentukan waktu dimulainya neuralgia Trigeminal dan mekanisme pemicunya.
• Menentukan interval bebas nyeri.
• Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan.
• Menanyakan riwayat penyakit herpes.
Pemeriksaan Fisik
• Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea).
• Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi dagu).
• Menilai EOM.
Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.






















































DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Price, Sylvia A., dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
S. Snell, Richard. 2006.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Kartika H. Pemeriksaan N. Kranialis (http://hennykartika.wordpress.com/2008/02/23/pemeriksaan-n-kranialis/, diakses pada 2 Februari 2010).
Anurogo D. Neuralgia Trigeminal (http://www.pewarta-kabarindonesia.blogspot.com/, diakses pada 2 Februari 2010).