kehamilan ektopik

SKENARIO B BLOK 4
Mr.Rengkek, 42-years-old, is brought to the emergency room of RSMH by ambulance after a sudden onset of severe retrostermal chest pain that began an hour ago while he was at home mowing the lawn. He describe the pain as sharp, constant, and unrelated to movement. It was not relieved by three doses of sublingual nitroglycerin administered by paramedics while en route to the hospital. He has never had symptoms like this before. His only medical history is hypertension, for which he takes enalapril. There is no cardiac disease in his family. He does not smoke, drink alcohol, or use illicit drug. He is a basketball coach and is usually very physically active.
On physical examination, he is a tall man with long arms and legs who appears uncomfortable and diaphoretic: he is lying on the stretcher with his eyes closed. He is afebrile, with a heart rate 118bpm, and blood pressure of 150/100 mmHg in the right arm and 180/90 mmHg in the left arm. His head and neck exam is unremarkable. His chest is clear to auscultation bilaterally, and incidental note is made of pectus excavatum and other feature of marfan syndrome. His heart rate is benign and neurologic exam is normal. His chest X-ray shows a widened mediastinum. The doctor in charge suspects of an aortic dissection and administers an intravenous beta-blocker injection and plans to perform transesophageal echocardiography (TEE) and angiography as soon as possible.
A. Klarifikasi Istilah
1. Retrostemal : Di belakang sternum
2. Sublingual nitroglycerin : Pemberian nitroglycerin dibawah lidah
3. Hypertension : Tekanan darah arteri yang tinggi
4. Enalapril : Inhibitor enzim yang memisahkan dan
mengaktifkan angiostensin.
5. Diaphoretic : Agen yang menyebabkan keringat
berlebih
6. Alfebrile : Tanpa demam
7. Ausculfation bilaterally : Mendengarkan 2 bunyi katup jantung
dengan menggunakan stetoskop.
8. Pectus Excavatum : Dada cekung
9. Marfan Syndrom : Syndrome panjang extremitas
abnormal yang herediter,khususnya
jari-jari tangn dan kaki, disertai
sublukasi lensa, abnormalitas
kardiovaskuler dan efek lain.
10. Tachycardic : kecepatan denyut jantung yang
abnormal
11. Diastolic Mumur : Mumur yang terdengar selama
periode diastolic (dilatasi jantung)
12. Sternal border : Permukaan dada
13. Mediastinum : Septum/ pembatas yang ada di
thorax tengah
14. Aortic dissection : Aorta robek
15. Intravenous beta-blocker : obat suntik yang menginduksi
blockade energik baik pada reseptor
adrenergic B1, B2 atau keduanya.
16. Transesophangeal echo cardiography: Suatu pemeriksaan
dengan memasukkan transduser
endoskopi melewati mulut sampai ke
esophagus untuk mengetahui struktur
anatomi dan fungsi jantung secara
lebih jelas
17. Angiography : radiography pembuluh darah setelah
pemberian bahan kontras.


B. Identifikasi Masalah
1. Tuan Rengkek, 42 tahun tiba-tiba mengalami nyeri dada retrosternal yang menusuk, terus menerus, tidak dipengaruhi oleh gerakan dan tidak hilang setelah diberikan nitroglycerin pada bawah lidah sebanyak 3 dosis. Hal ini baru pertama kali dialami.

2. Riwayat penyakitnya hanya hypertensi yang diobati dengan enapril, tidak ada riwayat penyakit jantung dikeluarganya, dia juga tidak merokok, tidak minum alcohol, tidak mengkonsumsi obat terlarang dan aktif secara fisik sebagai pelatih basket.

3. Pada pemeriksaan fisik, dia merasa tidak nyaman & berkeringat berlebihan tetapi tidak demam dengan denyut jantung 118bpm, tekanan darah lengan kanan 150/100 mHg dan tekanan darah lengan kiri 180/90 mmHg. Hasil tes kepala dan leher biasa-biasa saja.

4. Hasil pemeriksaan sinar-X menunjukkan pelebaran mediastinum. Dokter menduga adanya aortic dissection dan menyarankan suntikan intravenous beta-blocker dan berencana melakukan Transesophangeal echo cardiography dan Angiography.

Masalah utama : 4
Hasil pemeriksaan sinar-X menunjukkan pelebaran mediastinum. Dokter menduga adanya aortic dissection dan menyarankan suntikan intravenous beta-blocker dan berencana melakukan Transesophangeal echo cardiography dan Angiography.


C. ANALISIS MASALAH
4. A. Apa penyebab pelebaran mediastinum?
B. Apa hubungan aortic dissection pada nyeri dada?
C. Apa kegunaan pemeriksaan penunjang TEE & Angiograph dengan gejala-gejala dalam kasus ini?

1. A. Bagaiamana Anatomi Thorax?
B. Bagaimana Patofisiologi nyeri dada?
C. Apakah ada hubungan intensitas aktivitas dengan nyeri di dada?
D. Apakah ada hubungan usia dengan nyeri di dada?
E. Bagaimana system saraf pada jantung sehingga merasa nyeri?

2. A. Bagaimana patofisiology Hypertensi ?
B. Bagaimana hubungan hypertensi dengan nyeri dada?

3. A. Bagaimana anatomi & Fisiologi jantung?
B. Bagaimana mekanisme system cardiovaskuler?
C. Mengapa terjadi perbedaan tekanan darah pada lengan kanan dan lengan kiri?
D. Bagaimana patologi Marfan syndrome?
E. Bagaimana patologi pectus excavatum?

Jawaban analisis masalah:
4. A. Jantung memiliki jalur, ada yang jalur yang tersumbat dan ada jalur yang tidak tersumbat. Saat tersumbat maka jalur yang bersifat elastic itu membesar seperti balon. Karena terjadi pembesaran itulah maka mediastinum juga turut membesar untuk menyesuaikan ruangan bagi jantung dan jalur yang membesar.
B. Aortic dissection menyebabkan diseksi pada aorta, saat aorta dilewati oleh darah, maka darah akan mengalir dan mengenai aorta yg terdiseksi tadi. Sehingga dada terasa sakit.
C. Transesophageal ekokardiogram (TEE) adalah sebuah cara alternatif menghasilkan echocardiograms jantung. TEE berguna pada pasien dalam menghasilkan gambaran yang memadai. Angiography atau arteriography adalah teknik pencitraan medis yang digunakan untuk memvisualisasikan bagian dalam, atau lumen, pembuluh darah dan organ-organ tubuh. Hal ini biasanya dilakukan dengan menyuntikkan agen kontras ke pembuluh darah dan pencitraan menggunakan sinar-X yang berbasis teknik seperti fluoroskopi. .

1. A. Sintesis
B. Sintesis
C. Saat beraktifitas jantung memompa darah lebih banyak dari pada saat istirahat. Hal ini membuat darah lebih sering melewati Aorta yang mengalami disseksi sehingga nyeri dada lebih terasa daripada saat istirahat.
D. Saat usia sudah lanjut, pembuluh darah telah kehilangan elastisitasnya, sehingga pembuluh darah menjadi semakin keras. Tingginya tekanan darah menyebabkan aorta mengalami disseksi secara perlahan-lahan dan semakin lama (tambah usia) disseksi semakin besar dan rasa nyeri semakin bertambah.
E. Jantung dipersarafi oleh serabut simpatis dan para simpatis susunan saraf otonom melalui plexus cardiacus yang terletak dibawah arcus aortae. Saraf simpatis berasal dari bagian cervicale dan thoracale bagian atas truncus symphaticus, dan persarafan parasimpatis berasal dari nervus vagus.
Serabut-serabut postganglionic simpatis berakhir di nodus sinuatrialis dan nodus atrioventricularis, serabut-serabut otot jantung, dan arteriae coronariae. Perangsangan serabut-serabut saraf ini menghasilkan akselerasi jantung, meningkatnya daya kontraksi otot jantung , dan dilatasi arteriae coronariae.
Serabut-serabut postganglionic parasimpatis berakhir pada nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis dan arteriae coronariae. Perangsangan saraf parasimpatis mengakibatkan berkurangnya denyut dan daya kontraksi jantung dan konstriksi arteriae coronariae.
Serabut-serabut aferen yang berjalan bersama saraf simpatis membawa impulse saraf yang biasanya tidak dapat kita sadari. Akan tetapi, bila suplai darah ke myocardium terganggu, impuls rasa nyeri dirasakan melalui lintasan tersebut. Serabut-serabut aferen yang berjalan bersama nervus vagus mengambil bagian dalam refleks kardiovaskular.


2. A. Sintesis.
B. Hypertensi adalah keadaan tekanan darah yang tinggi diatas harga normal. Tekanan ini membuat dinding arteri mengalami penekanan sehingga saraf yang berada di dekat arteri mengirimkan sinyal nyeri.
3. A. Sintesis
B. Sintesis
C. Karena penyempitan hanya terjadi pada Sub clavia sinister, sub clavia sinister merupakan cabang dari aorta yang mengalami dissection. Karena sumbatan inilah maka tekanan darah pada lengan kiri meningkat.
D. Marfan syndrome adalah kelainan genetik dari jaringan ikat. Kadang-kadang diwariskan sebagai sifat dominan. Hal ini dilakukan oleh gen yang disebut FBN1, yang mengkodekan protein yang disebut sebuah penghubung fibrillin-1. Orang-orang memiliki sepasang gen FBN1. Karena dominan, maka orang-orang yang telah mewarisi satu gen dari salah satu orang tua akan memiliki marfan syndrome.. Sindrom ini mengakibatkan kelainan metabolism fibrilin, gangguan jaringan penyambung yang ditandai dengan panjang ekstremitas yang abnormal, khususnya jari-jari tangan dan kaki, subluksasi lensa, abnormalitas kardiovaskuler (umumnya dilatasi aorta asendence) dan deformitas lainnya. Sindrom ini dapat berjalan dari ringan sampai parah.
Pada sindrom Marfan, dinding utama arteri melemah. Aorta,(arteri besar) yang meninggalkan jantung, sering terpengaruh. Saat ini terjadi, dinding akan mengalami dilatasi, yang dapat melemahkan dinding inner aorta. Karena tenaga yang besar, dinding aorta dapat merobek. Darah dapat bocor dan masuk ke dalam dinding aorta - sebuah proses yang disebut aorta dissection.
E. Pectus Excavatum adalah cacat bawaan dinding anterior dada yang paling umum., di mana beberapa tulang iga dan sternum tumbuh secara tidak normal. Hal Ini menghasilkan lubang atau penampilan cekung dada. Pectus excavatum dapat mengganggu fungsi jantung dan pernapasan dan menyebabkan rasa nyeri di dada dan punggung



D. HIPOTESIS
Mr.Rangkek 42 tahun mengalami retrosternal chest pain karena adanya aortic dissection.





KERANGKA KONSEP
















E. LEARNING ISSUE
NO. Learning Objectives What I know What I don’t know What I have to prove How I will learn
1. Anatomi thorax Definisi Hubungan dengan aortic dissecion Anatomi yang berhubungan dengan system cardiovascular Internet,
textbook,
jurnal.
2. Anatomi system kardiovaskuler Definisi, organ Organ yang terlibat dalam aortic dissecion Organ yang dipengaruhi marfan syndrome dan aortic dissecion
3. Fisiologi kardiovaskuler Definisi Fisiologi jantung sistematik cardiovascular
4. Patologi kardiovaskuler Definisi Organ-organ yang rusak akibat penyakit. Organ-organ rusak yang berhubungan dengan aortic dissecction
5. Aortic Dissection Definisi, organ yang terlibat Penyebab, diagnosis. Hubungan dengan nyeri dada
6. Faktor risiko Aortic dissection Definisi Faktor risiko Penyebab factor risiko
7. Hypertensi Definisi Bagian arteri yang mengalami dampak hypertensi Bagian yang mengalami hypertensi.
9. Pathogenesis aortic dissection Definisi Pathogenesis aortic dissecion Penyebab pathogenesis Internet,
textbook,
jurnal.
10. Myocardial ischemia Definisi Organ yang terkena,penyebab. Hubungan dengan nyeri dada
11. Pneumonia Definisi Organ yang terkena,penyebab. Hubungan dengan nyeri dada





F. SINTESIS
1.ANATOMY THORAX
Toraks adalah daerah pada tubuh manusia yang berada di antara leher dan perut (abdomen). Toraks dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding toraks yang disusun oleh vertebra torakal, iga-iga, sternum, otot, dan jaringan ikat. Sedangkan rongga toraks dibatasi oleh diafragma dengan rongga abdomen. Rongga Toraks dapat dibagi kedalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum.
Thoracic inlet merupakan "pintu masuk" rongga toraks yang disusun oleh: permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan kanan (lateral), serta manubrium sterni (anterior). Thoracic inlet memiliki sudut deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior. Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II.

Batas bawah rongga toraks atau thoracic outlet (pintu keluar toraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah iga dan anterior oleh processus xiphoideus.
Diafragma sebagai pembatas rongga toraks dan rongga abdomen, memiliki bentuk seperti kubah dengan puncak menjorok ke superior, sehingga sebagian rongga abdomen sebenarnya terletak di dalam "area" toraks.


Rongga Thorax dapat dibagi menjadi bagian median, yang disebut mediastinum, dan paru serta pleura yang terletak di lateral.
Mediastinum
Mediastinum , walaupun tebal, merupakan pemisah yang mudah bergerak dan meluas ke atas sampai aperture thoracis inferior dan pangkal leher, dan ke bawah sampai diapharagma. Mediastinum meluas ke depan sampai sternum dan posterior sampai pars thoracica (12 vertebrae thoracicae) columna vertebralis. Mediastinum berisi sisa thymus, jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, trachea dan oesophagus, ductus thoracicus dan kelenjar limfe, nervus vagus dan nervus phrenicus dan trunchus sympathicus. Mediastinum dibagi dalam mediastinum superius dan mediastinum inferius oleh bidang imajiner yang berjalan dari angulus sterni di anterior ke pinggir bawah corpus vertebra thoracica IV di posterior.
Mediastinum superius memiliki struktur utama dari anterior ke posterior sebagai berikut: thymus, vena-vena besar, arteria-arteria besar, trachea,oesophagus dan ductus thoracicus, dan truncus symphaticus. Mediastinum superius di depan dibatasi manubrium sterni dan di belakang oleh empat vertebrae thoracicae yang pertama.
Mediastinum inferius memiliki struktur utama dari anterior ke posterior sebagai berikut: thymus, jantung di dalam pericardium dengan nervus phrenicus di kanan dan kirinya, oesophagus dan ductus thoracicus, aorta desendence, truncus symphaticus. Mediastinum inferius di depan dibatasi oleh corpus sterni dan di belakang oleh delapan vertebrae thoracicae bagian bawah.

Pleura
Pleura dan paru terletak pada kedua sisi mediastinum di dalam thoracis. Masing-masing pleura mempunyai dua bagian: (a) lapisan parietalis yang membatasi dinding thorax meliputi permukaan thoracal diapharagma dan permukaan lateral mediastinum, dan meluas sampai ke pangkal leher untuk membatasi permukaan bawah membrane suprapleura pada aperture thoracis; dan (b) lapisan visceralis, yang meliputi seluruh permukaan luar paru dan meluas ke dalam fissure interlobaris.
Kedua lapisan ini saling berhubungan satu dengan yang lain pada lipatan pleura yang mengelilingi alat-alat yang masuk dan keluar dari hilus pulmonalis pada setiap paru.

2.ANATOMI JANTUNG
Jantung terletak dalam rongga dada dilindungi oleh rangka dada yaitu tulang dada, tulang iga dan tulang belakang. Jantung terletak dalam dada bersama dengan paru-paru yaitu terdapat diantaranya. Posisi jantung berada agak sebelah kiri dari tulang dada.

Jantung dibungkus oleh suatu lapisan yang disebut pericardium. Diantara pembungkusnya (pericardium) dengan jantung terdapat cairan berfungsi sebagai pelumas untuk memudahkan pergerakan jantung pada saat memompa.

BAGIAN-BAGIAN JANTUNG


1. Right Coronary
2. Left Anterior Descending
3. Left Circumflex
4. Superior Vena Cava
5. Inferior Vena Cava
6. Aorta
7. Pulmonary Artery
8. Pulmonary Vein
9. Right Atrium
10. Right Ventricle
11. Left Atrium
12. Left Ventricle
13. Papillary Muscles
14. Chordae Tendineae
15. Tricuspid Valve
16. Mitral Valve
17. Pulmonary Valve

Secara garis besar jantung dibagi dalam dua bagian yaitu kanan dan kiri yang masing-masing terdiri dari dua bagian pula yaitu atrium dan ventrikel. Jantung bagian kanan berhubungan dengan fungsi pertukaran gas oksigen dan karbondioksida di paru-paru dimana jantung kananlah yang memompa darah ke paru-paru. Sedangkan jantung kiri berhubungan dengan fungsi peredaran darah ke seluruh tubuh karena jantung kiri yang memompa darah ke seluruh tubuh.
Atrium kanan jantung menerima aliran darah balik dari seluruh tubuh. Atrium kiri jantung menerima darah dari paru-paru. Ventrikel kanan memompa darah ke paru-paru. Sedangkan ventrikel kiri memompa darah ke seluruh tubuh.
Pada masing-masing bagian jantung, atrium dan ventrikel dipisahkan oleh suatu katup yang berfungsi mencegah baliknya aliran darah dari ventrikel ke atrium yang secara normal darah mengalir dari atrium ke ventrikel. Bunyi jantung yang bisa kita dengarkan melalui alat stetoskop atau melalui telinga yang ditempelkan di dada timbul akibat menutupnya katup ini.

Otot dan Pembuluh Darah
Jantung merupakan suatu organ yang terdiri atas otot. Jantung terdiri dari 3 tipe otot jantung yang utama yakni: otot atrium, otot ventrikel dan serabut otot eksitatorik dan konduksi khusus. Tipe otot atrium dan ventrikel berkontraksi dengan cara yang sama seperti otot rangka, hanya saja durasi kontraksi otot-otot tersebut lebih lama. Sebaliknya serabut-serabut khusus eksitatorik dan konduksi berkontraksi dengan lemah sekali sebab serabut-serabut ini hanya mengandung sedikit serabut kontraktil; justru mereka memperlihatkan pelepasan muatan listrik berirama otomatis dalam bentuk potensial aksi atau konduksi potensial aksi yang melalui jantung,yang bekerja sebagai suatu system eksitatorik yang mengatur denyut jantung yang berirama.
Kontraksi otot jantung yang terjadi membutuhkan energi dan oksigen dari dalam darah itu sendiri. Darah tersebut dialirkan ke jantung melalui pembuluh darah koroner (koronaria). Pembuluh darah koroner menempel pada dinding luar jantung.

3.FISIOLOGI CARDIOVASCULER
Kerja jantung dalam memompakan darah diatur secara otomatis tanpa harus kita kendalikan. Jika tubuh membutuhkan lebih banyak oksigen misalnya pada saat melakukan aktivitas fisik berat maka secara otomatis jantung akan memompa lebih sering (frekuensi meningkat) dan lebih kuat. Begitu juga sebaliknya frekuensi jantung menurun saat istirahat.
Sistem pengaturan otomatis ini dikendalikan oleh sistem saraf otonom. Saraf otonom terdiri dari saraf simpatis dan parasimpatis. Saraf simpatis meningkatkan kerja jantung sedangkan saraf parasimpatis sebaliknya, dapat menghambat kerja jantung.
Umumnya jantung berkontraksi secara ritmik sekitar 70 sampai 90 denyut per menit pada orang dewasa dalam keadaan istirahat. Kontraksi ritmik berasal secara spontan dari system konduksi dan impulsnya menyebar ke berbagai jantung; awalnya atrium berkontraksi bersama-sama dan kemudian diikuti oleh kontraksi kedua ventrikel secara bersama-sama. Sedikit penundaan penghantaran impulse dari atrium ke ventrikel memungkinkan atrium mengosongkan isinya ke dalam ventrikel sebelum ventrikel berkontraksi.
Sistem konduksi jantung terdiri atas otot jantung khusus yang terdapat pada nodus sinuatrialis, nodus atrioventricularis, fasciculus atrioventricularis beserta dengan crus dextrum dan crus sinistrumnya dan plexus sub-endocardial serabut purkinje.
Nodus sinuatrialis
Nodus sinuatrialis terletak pada dinding atrium dextrum di bagian atas sulcus terminalis, tepat di sebelah kanan muara vena cava superior. Nodus ini merupakan asal impulse ritmik elektronik yang secara spontan disebarkan ke otot-otot jantung atrium dan menyebabkan otot-otot ini berkontraksi.
Nodus Atrioventricularis
Nodus atrioventricularis terletak pada bagian bawah septum interatriale tepat di atas tempat perlekatan cuspis septalis valve tricuspidalis. Dari sini,impuls jantung dikirim ke ventrikel oleh fasciulus atrioventricularis. Nodus atrioventricularis distimulasi oleh gelombang eksitasi pada waktu gelombang ini melalui myocardium atrum.
Kecepatan konduksi impulse jantung melalui nodus atrioventricularis (sekitar 0,11 detik) memberikan waktu yang cukup untuk atrium mengosongkan darahnya ke dalam ventrikel sebelum ventrikelmulai berkontraksi.
Siklus Jantung:
Siklus jantung diawali oleh pembentukan potensial aksi yang spontan di dalam nodus sinus. Nodus ini terletak pada dinding lateral superior atrium kanan dekat tempat masuk vena cava superior, dan potensial aksi menjalar dari sini dengan keepatan tinggi melalui kedua atrium dan kemudian melalui berkas A-V ke ventrikel. Karena terdapat pengaturan khusus dalam system konduksi dari atrium menuju ventrikel, ditemukan keterlambatan selama lebih dari 0,1 detik ketika impulse jantung dihantarkan dari atrium ke ventrikel. Keadan ini menyebabkan atrium akan berkontraksi mendahului kontraksi ventrikel, sehingga akan memompakan darah ke dalam ventrikel sebelum terjadi kontraksi ventrikel yang kuat. Jadi, atrium itu bekerja sebagai pompa pendahulu bagi ventrikel, dan ventrikel selanjutnya akan menyediakan sumber kekuatan utama untuk memompakan darah ke system pembuluh darah.
Siklus jantung terdiri atas satu periode relaksasi yan disebut diastolic, yaitu periode pengisian jantung dengan darah, yang diikuti dengan oleh satu periode kontraksi yang disebut sistolik.
Kaitan dengan skenario
Jantung dan pembuluh darah adalah suatu system yang berguna untuk mensuplai darah ke seluruh bagian tubuh. System ini memiliki peranan penting dalam kehidupan. Pada kasus tuan Rengkek mengalami gangguan pada aorta sehingga system cardiovaskulernya terganggu dan oleh karena itu timbulah rasa nyeri akibat dari dampak aortic dissection.

4.NYERI DADA/ CHEST PAIN
Nyeri dada atau chest pain adalah suatu sensasi rasa nyeri atau tidak enak pada dada, suatu area antara leher dan perut.
Ada beberapa sumber sumber nyeri, yaitu :
Tulang tulang rusuk, otot otot, kulit
- Punggung termasuk tulang belakang, syaraf syaraf dan otot otot punggung
- Paru, pleura atau trakea
- Jantung termasuk pericardium
- Aorta
- Esophagus
- Diafragma
- Organ organ perut seperti lambung, kantong empedu, dan pancreas
Nyeri dapat disebabkan oleh hampir setiap struktur dalam dada. Organ-organ yang berbeda dapat menghasilkan tipe-tipe nyeri yang berbeda. Adapun beberapa penyebab nyeri yaitu :
- Tulang rusuk memar / patah
- Pleuritis
- Shingles
- Pneumonia
- Pulmonary embolus
- Angina
- Serangan jantung (Myocardial Infraction)
- Pericarditis
- Aorta dan aortic dissection
- Esophagus dan reflux esophagitis
- Nyeri perut yang dirujuk




A.Nyeri akibat aorta dissection
Aorta adalah pembuluh darah yang besar yang keluar dari jantung dan membawa darah keseluruh tubuh. Aorta berpangkal pada aortic valve pada jalan keluar dari bilik jantung kiri. Ia naik didalam dada ke busur (arch) dimana pembuluh-pembuluh darah bercabang untuk menyediakan aliran darah ke tangan-tangan dan kepala. Ia kemudian mulai turun melalui dada kedalam perut, dimana ia membelah kedalam dua arteri-arteri iliac yang menyediakan aliran darah ke kaki-kaki. Bersama dengan penurunannya, lebih banyak arteri-arteri kecil bercabang untuk menyediakan darah ke perut, usus, usus besar (kolon), ginjal-ginjal, dan sumsum tulang belakang (spinal cord).
Aorta mempunyai dinding yang tebal, dengan tiga lapisan dari otot yang mengizinkan pembuluh darah untuk menahan tekanan tinggi yang dihasilkan ketika jantung memompa darah ke tubuh. Tiga lapisan adalah tunica intima, tunica media, dan tunica adventitia. Intima adalah lapisan dalam yang bersentuhan dengan darah, media adalah bagian tengah, dan adventitia adalah lapisan paling luar.
Pada aortic dissection, robekan kecil terjadi pada tunica intima (lapisan dalam dari dinding aorta yang bersentuhan dengan darah). Darah dapat memasuki robekan ini dan menyebabkan lapisan intima mengupas dari lapisan media, dalam efeknya membelah lapisan-lapisan otot dari dinding aorta dan membentuk kanal palsu, atau lumen. Kanal ini mungkin pendek atau mungkin meluas keseluruh panjang dari aorta. Robekan distal (lebih jauh sepanjang jalan dari aorta daripada robekan awal) pada lapisan intima dapat membiarkan darah memasuki kembali lumen yang benar dari aorta. Pada beberapa kasus-kasus dissection akan melewati seluruh tiga lapisan dari dinding aorta dan menyebabkan keretakan (perpecahan) yang segera. Pada kasus-kasus paling lain darah terisi diantara lapisan-lapisan dinding.



Klasifikasi aorta dissection menurut Stanford yaitu :
• Type A dissections melibatkan aorta dan busur (arch) yang naik.
• Type B dissections melibatkan aorta yang turun.
Seorang pasien dapat mempunyai kombinasi dari keduanya.

Penyebab Aortic Dissection
Aortic dissection cenderung terjadi pada pria-pria yang berumur diantara 50 dan 70 tahun. Robeknya lapisan intima dari dinding aorta belum diketahui pasti penyebabnya, namun ada beberapa factor resiko yang dapat menyebabkan aortic dissection yaitu :
a. Tekanan Darah Tinggi: Kebanyakan kasus-kasus (lebih dari 70%) dihubungkan dengan tekanan darah tinggi (hipertensi). Aorta harus menahan perubahan-perubahan tekanan yang signifikan dengan setiap detak jantung, dan adalah mungkin bahwa melalui waktu dengan hipertensi, pelemahan dari suatu area intima akan terjadi.
b. Penyakit-Penyakit yang berkaitan: Bicuspid aortic valve (kelainan dari klep aorta bawaan sejak lahir), Marfan's syndrome, Ehlers-Danlos syndrome, Turner Syndrome, Syphilis, Penggunaan Kokain
c. Kehamilan: Kehamilan adalah juga faktor risiko yang berkaitan, terutama pada trimester ketiga dan awal pada periode post-partum.
d. Trauma: Luka tumpul diketahui menyebabkan aortic dissection, seringkali terlihat setelah kecelakaan-kecelakaan mobil dimana dada pasien menghantam roda setir.
e. Komplikasi-Komplikasi Operasi: Aortic dissection dapat menjadi komplikasi dari operasi medis termasuk operasi bypass jantung (coronary artery bypass grafting) dan reparasi-reparasi klep aorta dan mitral. Ia dapat juga merupakan komplikasi dari katerisasi jantung.

Tanda-Tanda dan Gejala-gejala Aortic Dissection
Nyeri adalah gejala yang paling umum dari aortic dissection dan seringkali digambarkan sebagai tearing atau ripping. Nyeri biasanya mulai secara tiba-tiba dan terpusat di dada, menyebar secara langsung kedalam punggung bagian atas. Mungkin ada mual, berkeringat, sesak napas, dan kelemahan yang berkaitan, dan pasien mungkin pingsan (syncope) .
Gejala-gejala lain mungkin berhubungan dengan lokasi dari dissection di dalam aorta dan apakah ia mempengaruhi beberapa dari arteri-ateri yang bercabang dan menyumbat suplai darah mereka. Contohnya, jika arteri apa saja yang mensuplai darah ke otak terlibat, mungkin ada tanda-tanda dari stroke, atau jika dissection mempengaruhi anterior spinal artery dan suplai darah ke spinal cord, pasien mungkin hadir dengan paraplegia. Arteri-arteri koroner yang mensuplai darah ke jantung mulai pada asal dari aorta pada klep aorta (aortic valve). Jika arteri-arteri koroner terlibat, aortic dissection mungkin menyebabka serangan jantung (myocardial infarction).
Pasien mungkin hadir dengan gagal jantung kongestif dengan pengumpulan cairan di paru-paru. Jika aortic dissection melibatkan klep aorta dan menyebabkan ia untuk gagal, darah mengalir balik kedalam jantung dengan setiap detak jantung dan menyebabkan darah mengalir balik kedalam paru-paru. Mungkin ada nyeri perut atau sisi samping (sisi tubuh antara tulang-tulang rusuk dan pinggul) yang signifikan.
Nyeri dari aortic dissection dapat terjadi kekeliruan dengan nyeri pada serangan jantung, namun dapat dibedakan karena timbulnya rasa nyeri yang tiba-tiba dan electrocardiogram yang normal.
Gejalanya biasa terjadi secara tiba-tiba, dan termasuk nyeri dada yang parah. Nyeri ini :
• Rasanya seperti tertusuk-tusuk (sharp), tertikam, atau dirobek.
• Dirasakan di bawah tulang dada, lalu bergerak ke bagian bawah tulang belikat atau ke belakang.
• Bergerak ke bahu, leher, lengan, rahang, perut, atau pinggul.
• Perubahan posisi – nyeri biasanya berpindah dari lengan dan kaki seiring dengan bertambah buruknya disseksi aorta.
Gejala –gejala lain termasuk :
• Perubahan kemampuan berpikir, kebingungan, disorientasi.
• Penurunan pergerakan
• Penurunan sensasi
• Pusing
• Mulut kering
• Kulit kering
• Pingsan
• Kecemasan yang hebat, kesedihan yang mendalam
• Mual dan muntah
• Pucat
• Kulit berkeringat
• Denyut nadi cepat, lemah
• Sesak napas – sulit bernafas ketika berbaring (ortophnea)
• Haus




Mendiagnosis Aortic Dissection
Dokter harus mencurigai aortic dissection sebagai satu dari penyebab-penyebab yang dipertimbangkan untuk nyeri dada, begitu juga untuk serangan jantung dan pulmonary embolism.
a. Pasien mempunyai tanda-tanda vital yang tidak stabil, pernapasan yang buruk, denyut nadi abnormal, tekanan darah rendah, dan atau tingkat kesadaran yang berkurang, ABCs of resuscitation (Airway, Breathing, Circulation) perlu ditangani ketika evaluasi dari pasien berlanjut.
b. Sejarah Pasien adalah satu dari langkah-langkah pertama yang penting dalam keputusan tentang diagnosis.
c. Pemeriksaan fisik mungkin mengungkap komplikasi-komplikasi yang berpotensi dari aortic aneurysm untuk mengizinkan dokter untuk mempertimbangkan ini sebagai diagnosis yang potensial. Sekali lagi, gejala-gejala yang dihadirkan akan tergantung pada lokasi dari dissection dan organ-organ apa yang terlibat. Gejala-gejala, tergantung pada lokasi dari dissection, mungkin termasuk : Perbedaan tekanan darah diantara tangan-tangan , Penundaan denyut nadi antara tangan-tangan dan kaki-kaki, Mendengarkan cairan pada paru dan untuk desiran (murmur) jantung yang baru mungkin membantu menilai klep aorta (aortic valve).

d. Tes-tes awal untuk nyeri dada, electrocardiogram, dan x-ray dada biasanya dilakukan. Kecuali dissection melibatkan arteri-arteri koroner, electrocardiogram umumnya adalah normal. X-ray dada mungkin menunjukan bentuk abnormal pada aorta dan mediastinum yang melebar (ruangan dimana jantung, aorta, vena cava, trachea, dan kerongkongan duduk didalam rongga dada).

e. Tes diagnostik pilihan adalah computerized tomography aortic angiogram dari dada dan perut untuk melihat aorta (tes ini memerlukan suntikan zat pewarna kontras). Sebagai alternatif, untuk orang-orang yang tidak dapat menjalani computerized tomography, transesophageal echocardiography adalah suatu alternatif. Seorang ahli jantung memasukan ultrasound probe melalui mulut kedalam kerongkongan dan dapat mengidentifikasi persoalan-persoalan yang potensial dengan jantung, klep-klep jantung, dan aorta.

Ujian & Tes
Tenaga kesehatan akan meminta riwayat keluargamu dan mendengarkan jantung, paru-paru, dan perut menggunakan stethoscope. Sebuah tiupan bising di aorta, di jantung, atau bunyi abnormal lainnya dapat didengar.
Mungkin terdapat perbedaan tekanan darah antara lengan kiri dan kanan, atau antara lengan dan kaki.
Mungkin terdapat tekanan darah yang rendah, bengkaknya urat leher, atau tanda-tanda menyerupai serangan jantung. Mungkin ada tanda-tanda shock, tetapi tekanan darahnya normal.
Disseksi aorta atau aneurisma bisa terlihat pada :
• Angiography aorta
• X-Ray dada – dapat menunjukkan pelebaran dada (thorax) atau cairan di selaput paru-paru (efusi pleura)
• MRI dada
• CT scan dada
• USG Doppler (kadang-kadang dilakukan)
• Echocardiogram
• Transesophageal echocardiogram (TEE)

Perawatan
Tujuan pengobatan adalah untuk mencegah komplikasi. Inap diperlukan.
Tipe A aorta membutuhkan pembedahan untuk memperbaiki aorta. Tipe B aorta dapat diobati dengan obat-obatan.
Obat penurun tekanan darah dapat ditentukan. Obat ini dapat diberikan melalui vena (intravena). Penghilang rasa sakit yang kuat biasanya diperlukan. Obat jantung seperti beta-blocker dapat mengurangi beberapa gejala.
Pembedahan untuk memperbaiki atau mengganti bagian yang rusak aorta dapat menyembuhkan kondisi di beberapa kasus. Jika katup aorta rusak, katup pengganti yang diperlukan. Jika arteri jantung yang terlibat, bypass jantung juga dilakukan.

Prognosis
Aorta diseksi adalah penyakit yang mengancam nyawa. Kondisi dapat disembuhkan dengan pembedahan jika dilakukan sebelum aorta robek. Kurang dari separuh pasien dengan aorta pecah bertahan hidup.
Komplikasi
• Ruptur aorta menyebabkan kehilangan darah yang cepat, shock
• Pendarahan dari aorta
• Gumpalan darah
• Cardiac tamponade
• Serangan jantung
• Tidak cukup aliran darah melewati pembedahan
• Tetap gagal ginjal
• Langkah
.
B.Nyeri pada MYOCARDIAL ISCHEMIA
Myocardial Ischemia adalah defisiensi aliran darah ke otot jantung, akibat obstruksi atau konstriksi arteria koroner. Istilah ini mengacu kepada nyeri dada atau rasa tidak nyaman yang terjadi saat otot jantung tidak mendapatkan cukup darah yang kaya oksigen dalam waktu singkat. Aliran darah yang tidak memadai ini disebabkan oleh penyempitan arteri koroner. Arteri koroner merupakan pembuluh darah yang memasok darah ke jantung. Myocardial Ischemia bukanlah sebuah serangan jantung, tapi orang-orang yang terkena myocardial Ischemia kemungkinan besar lebih berpeluang menderita sakit jantung dibandingkan pada orang yang tidak menderita myocardial Ischemia.
Ada tiga tipe myocardial Ischemia
1. Myocardial Ischemia Stabil
Myocardial Ishemia stabil adalah tipe yang paling umum. Hal ini terjadi ketika jantung bekerja lebih keras daripada biasanya. Terdapat pola teratur untuk kondisi ini. Rasa sakit biasanya hilang dalam beberapa menit setelah istirahat atau setelah mengkonsumsi obat-obatan.
2. Myocardial Ischemia Tidak Stabil
Myocardial Ischemia Tidak Stabil adalah kondisi berbahaya yang memerlukan perawatan darurat. Ini adalah tanda bahwa serangan jantung dapat terjadi segera. Tidak seperti Myocardial Ischemia Stabil,, Myocardial Ischemia Tidak Stabil tidak mengikuti pola. Dapat terjadi tanpa tenaga fisik dan tidak berkurang dengan istirahat atau obat-obatan.
3. Varian Myocardial ischemia
Myocardial Ischemia adalah varian langka, biasanya terjadi pada saat istirahat. Rasa sakit yang terkait dengan ini dapat parah, dan biasanya terjadi antara tengah malam dan awal pagi. Nyeri ini biasanya dapat hilang engan obat.
Penyebab
myocardial ischemia disebabkan oleh kurangnya darah yang kaya oksigen ke otot jantung. Penurunan aliran darah dapat terjadi karena beberapa alasan dan akan bervariasi berdasarkan jenis. Dalam kebanyakan kasus, penyebab myocardial ischemia adalah penyakit arteri koroner (CAD), atau apa yang kebanyakan orang sebut sebagai penyakit jantung. Kadang-kadang, jenis-jenis penyakit jantung (seperti aorta stenosis) atau tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol (hipertensi) dapat menyebabkan hal itu.

Faktor risiko spesifik untuk myocardial ischemia :
• Penyakit arteri koroner, juga dikenal sebagai penyakit jantung koroner
• Penyakit jantung lainnya, seperti stenosis aorta atau kardiomiopati
• Hipertrofik
• Serangan jantung sebelumnya
• Usia

Gejala myocardial ischemia
Orang-orang mengalami myocardial ischemia biasanya merasa tidak nyaman (sering kali tekanan-seperti nyeri) yang berlangsung selama dua sampai lima menit di sekitar:
• Bahu
• Rahang
• Leher
• Belakang
• Lengan


Pengobatan Myocardial ischemia
Pengobatan untuk Myocardial ischemia dapat meliputi perubahan gaya hidup, obat-obatan, dan prosedur khusus. Dokter akan memutuskan kemungkinan perawatan tergantung pada kesehatan pasien secara keseluruhan, dan masalah risiko di masa mendatang.Tujuan perawatan adalah untuk menurunkan seberapa sering gejala-gejala Myocardial ischemia, Mencegah atau menurunkan risiko serangan jantung dan kematian.
Perubahan gaya hidup dan obat-obatan mungkin satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan jika gejala ringan dan tidak semakin parah. Namun, jika keadaan darurat pasien harus membutuhkan perawatan di rumah sakit


C.Nyeri pada PNEUMONIA
Pneumonia adalah infeksi dalam satu atau kedua paru-paru. Hal ini dapat disebabkan oleh sejumlah kuman, termasuk bakteri, virus, atau, dalam kasus yang jarang terjadi, jamur atau parasit.

Pneumonia adalah infeksi umum. Hal ini lebih sering terjadi pada laki-laki dari pada perempuan dan pada perokok dibandingkan non-perokok. Hal ini juga berpotensi serius dan bahkan mengancam nyawa
Penyebab
Masing-masing dari berbagai jenis radang paru-paru dapat disebabkan oleh beberapa kemungkinan virus, bakteri, jamur, atau parasit. Virus yang diduga lebih banyak menyebabkan infeksi daripada bakteri. Viral pneumonia lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Hingga 30 persen dari kasus-kasus pada orang dewasa disebabkan oleh virus. Sampai 35 persen dari semua kasus pneumonia pada anak-anak dianggap dari virus. Secara keseluruhan penyebab paling umum pneumonia adalah bakteri streptococcus pneumonia.

Gejala Pneumonia
Pneumonia adalah infeksi pada salah satu atau kedua paru-paru. Hal ini sering disebabkan oleh bakteri, virus, atau (kurang biasa) jamur. Ketika kuman menginfeksi paru-paru, mereka dapat menyebabkan peradangan, pembengkakan, dan mengeluarkan cairan atau nanah, yang menyebabkan banyak gejala. Gejala yang sering terlihat pada orang yang menderita pneumonia adalah.
• Sebuah batuk yang menghasilkan dahak hijau atau kuning
• Menggigil
• Sulit bernapas
• Nyeri dada ketika bernafas atau batuk
• Denyut jantung yang cepat dan laju pernapasan
• Demam (suhu lebih besar dari 100.5 º F atau 38 º C).

Pengobatan
Sebagian besar kasus pneumonia dapat dirawat di rumah, namun untuk kasus yang lebih serius harut memerlukan perawatan di di rumah sakit. Untuk Pneumonia yang disebabkan oleh bakteri maka diberikan obat anti biotic dan untuk pneumonia yang disebabkan oleh virus maka diberikan obat anti virus.
KAITAN DENGAN SKENARIO
Ada banyak yang menyebabkan nyeri, namun dalam scenario tuan rengkek mengalami nyeri akibat adanya diseksi aorta. Hal ini diketahui dari gejala-gejala penyakit diseksi aorta yang khas seperti perbedaan tekanan darah yang berbeda antara lengan kiri dan lngan kanan, terdapat bunyi murmur, adanya nyeri pada bagian retrosternal, rasa nyeri yang terus-menerus dan tidak berhubungan dengan gerakan dan rasa nyeri yang tetap tidak hilang meskipun telah diberikan nitroglycerin pada bawah lidah.
5.HYPERTENSI
Tekanan Darah Tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri. Secara umum, hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, serangan jantung dan kerusakan ginjal.
Pada pemeriksaan tekanan darah akan didapat dua angka. Angka yang lebih tinggi diperoleh pada saat jantung berkontraksi (sistolik), angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi (diastolik).
Tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik, misalnya 120/80 mmHg, dibaca seratus dua puluh per delapan puluh.
Dikatakan tekanan darah tinggi jika pada saat duduk tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, atau tekanan diastolik mencapai 90 mmHg atau lebih, atau keduanya.
Pada tekanan darah tinggi, biasanya terjadi kenaikan tekanan sistolik dan diastolik.
Pada hipertensi sistolik terisolasi, tekanan sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih, tetapi tekanan diastolik kurang dari 90 mmHg dan tekanan diastolik masih dalam kisaran normal. Hipertensi ini sering ditemukan pada usia lanjut.
Sejalan dengan bertambahnya usia, hampir setiap orang mengalami kenaikan tekanan darah; tekanan sistolik terus meningkat sampai usia 80 tahun dan tekanan diastolik terus meningkat sampai usia 55-60 tahun, kemudian berkurang secara perlahan atau bahkan menurun drastis.

Hipertensi maligna adalah hipertensi yang sangat parah, yang bila tidak diobati, akan menimbulkan kematian dalam waktu 3-6 bulan.
Hipertensi ini jarang terjadi, hanya 1 dari setiap 200 penderita hipertensi.

Tekanan darah dalam kehidupan seseorang bervariasi secara alami. Bayi dan anak-anak secara normal memiliki tekanan darah yang jauh lebih rendah daripada dewasa.
Tekanan darah juga dipengaruhi oleh aktivitas fisik, dimana akan lebih tinggi pada saat melakukan aktivitas dan lebih rendah ketika beristirahat.
Tekanan darah dalam satu hari juga berbeda; paling tinggi di waktu pagi hari dan paling rendah pada saat tidur malam hari.



Klasifikasi Tekanan Darah Pada Dewasa
Kategori Tekanan Darah Sistolik Tekanan Darah Diastolik
Normal Dibawah 130 mmHg Dibawah 85 mmHg
Normal tinggi 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Stadium 1
(Hipertensi ringan) 140-159 mmHg 90-99 mmHg
Stadium 2
(Hipertensi sedang) 160-179 mmHg 100-109 mmHg
Stadium 3
(Hipertensi berat) 180-209 mmHg 110-119 mmHg
Stadium 4
(Hipertensi maligna) 210 mmHg atau lebih 120 mmHg atau lebih

GEJALA
Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak).
Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah yang normal.

Jika hipertensinya berat atau menahun dan tidak diobati, bisa timbul gejala berikut:
- sakit kepala
- kelelahan
- mual
- muntah
- sesak nafas
- gelisah
- pandangan menjadi kabur
yang terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung dan ginjal.

Kadang penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma karena terjadi pembengkakan otak.

DIAGNOSA
Tekanan darah diukur setelah seseorang duduk atau berbaring selama 5 menit. Angka 140/90 mmHg atau lebih dapat diartikan sebagai hipertensi, tetapi diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan satu kali pengukuran.

Jika pada pengukuran pertama memberikan hasil yang tinggi, maka tekanan darah diukur kembali dan kemudian diukur sebanyak 2 kali pada 2 hari berikutnya untuk meyakinkan adanya hipertensi.
Hasil pengukuran bukan hanya menentukan adanya tekanan darah tinggi, tetepi juga digunakan untuk menggolongkan beratnya hipertensi.

Setelah diagnosis ditegakkan, dilakukan pemeriksaan terhadap organ utama, terutama pembuluh darah, jantung, otak dan ginjal.

Retina (selaput peka cahaya pada permukaan dalam bagian belakang mata) merupakan satu-satunya bagian tubuh yang secara langsung bisa menunjukkan adanya efek dari hipertensi terhadap arteriola (pembuluh darah kecil). Dengan anggapan bahwa perubahan yang terjadi di dalam retina mirip dengan perubahan yang terjadi di dalam pembuluh darah lainnya di dalam tubuh, seperti ginjal.
Untuk memeriksa retina, digunakan suatu oftalmoskop. Dengan menentukan derajat kerusakan retina (retinopati), maka bisa ditentukan beratnya hipertensi.

Perubahan di dalam jantung, terutama pembesaran jantung, bisa ditemukan padaelektrokardiografi (EKG) dan foto rontgen dada.
Pada stadium awal, perubahan tersebut bisa ditemukan melalui pemeriksaan ekokardiografi(pemeriksaan dengan gelombang ultrasonik untuk menggambarkan keadaan jantung).

Bunyi jantung yang abnormal (disebut bunyi jantung keempat), bisa didengar melaluistetoskop dan merupakan perubahan jantung paling awal yang terjadi akibat tekanan darah tinggi.

Petunjuk awal adanya kerusakan ginjal bisa diketahui terutama melalui pemeriksaan air kemih.
Adanya sel darah dan albumin (sejenis protein) dalam air kemih bisa merupakan petunjuk terjadinya kerusakan ginjal.

Pemeriksaan untuk menentukan penyebab dari hipertensi terutama dilakukan pada penderita usia muda.
Pemeriksaan ini bisa berupa rontgen dan radioisotop ginjal, rontgen dada serta pemeriksaan darah dan air kemih untuk hormon tertentu.

Untuk menemukan adanya kelainan ginjal, ditanyakan mengenai riwayat kelainan ginjal sebelumnya.
Sebuah stetoskop ditempelkan diatas perut untuk mendengarkan adanya bruit (suara yang terjadi karena darah mengalir melalui arteri yang menuju ke ginjal, yang mengalami penyempitan).
Dilakukan analisa air kemih dan rontgen atau USG ginjal.

Jika penyebabnya adalah feokromositoma, maka di dalam air kemih bisa ditemukan adanya bahan-bahan hasil penguraian hormon epinefrin dan norepinefrin.
Biasanya hormon tersebut juga menyebabkan gejala sakit kepala, kecemasan, palpitasi(jantung berdebar-debar), keringat yang berlebihan, tremor (gemetar) dan pucat.

Penyebab lainnya bisa ditemukan melalui pemeriksaan rutin tertentu.
Misalnya mengukur kadar kalium dalam darah bisa membantu menemukan adanyahiperaldosteronisme dan mengukur tekanan darah pada kedua lengan dan tungkai bisa membantu menemukan adanya koartasio aorta.
PENGOBATAN
Hipertensi esensial tidak dapat diobati tetapi dapat diberikan pengobatan untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Langkah awal biasanya adalah merubah pola hidup penderita:
1. Penderita hipertensi yang mengalami kelebihan berat badan dianjurkan untuk menurunkan berat badannya sampai batas ideal.
2. Merubah pola makan pada penderita diabetes, kegemukan atau kadar kolesterol darah tinggi.
Mengurangi pemakaian garam sampai kurang dari 2,3 gram natrium atau 6 gram natrium klorida setiap harinya (disertai dengan asupan kalsium, magnesium dan kalium yang cukup) dan mengurangi alkohol.
3. Olah raga aerobik yang tidak terlalu berat.
Penderita hipertensi esensial tidak perlu membatasi aktivitasnya selama tekanan darahnya terkendali.
4. Berhenti merokok.

PEMBERIAN OBAT-OBATAN
1. Diuretik thiazide biasanya merupakan obat pertama yang diberikan untuk mengobati hipertensi.
Diuretik membantu ginjal membuang garam dan air, yang akan mengurangi volume cairan di seluruh tubuh sehingga menurunkan tekanan darah.
Diuretik juga menyebabkan pelebaran pembuluh darah.
Diuretik menyebabkan hilangnya kalium melalui air kemih, sehingga kadang diberikan tambahan kalium atau obat penahan kalium.
Diuretik sangat efektif pada:
- orang kulit hitam
- lanjut usia
- kegemukan
- penderita gagal jantung atau penyakit ginjal menahun
2. Penghambat adrenergik merupakan sekelompok obat yang terdiri dari alfa-blocker,beta-blocker dan alfa-beta-blocker labetalol, yang menghambat efek sistem saraf simpatis.
Sistem saraf simpatis adalah sistem saraf yang dengan segera akan memberikan respon terhadap stres, dengan cara meningkatkan tekanan darah.
Yang paling sering digunakan adalah beta-blocker, yang efektif diberikan kepada:
- penderita usia muda
- penderita yang pernah mengalami serangan jantung
- penderita dengan denyut jantung yang cepat
- angina pektoris (nyeri dada)
- sakit kepala migren.
3. Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) menyebabkan penurunan tekanan darah dengan cara melebarkan arteri.
Obat ini efektif diberikan kepada:
- orang kulit putih
- usia muda
- penderita gagal jantung
- penderita dengan protein dalam air kemihnya yang disebabkan oleh penyakit ginjal menahun atau penyakit ginjal diabetik
- pria yang menderita impotensi sebagai efek samping dari obat yang lain.
4. Angiotensin-II-bloker menyebabkan penurunan tekanan darah dengan suatu mekanisme yang mirip dengan ACE-inhibitor.
5. Antagonis kalsium menyebabkan melebarnya pembuluh darah dengan mekanisme yang benar-benar berbeda.
Sangat efektif diberikan kepada:
- orang kulit hitam
- lanjut usia
- penderita angina pektoris (nyeri dada)
- denyut jantung yang cepat
- sakit kepala migren.
6. Vasodilator langsung menyebabkan melebarnya pembuluh darah.
Obat dari golongan ini hampir selalu digunakan sebagai tambahan terhadap obat anti-hipertensi lainnya.
7. Kedaruratan hipertensi (misalnya hipertensi maligna) memerlukan obat yang menurunkan tekanan darah tinggi dengan segera.
Beberapa obat bisa menurunkan tekanan darah dengan cepat dan sebagian besar diberikan secara intravena (melalui pembuluh darah):
- diazoxide
- nitroprusside
- nitroglycerin
- labetalol.
Nifedipine merupakan kalsium antagonis dengan kerja yang sangat cepat dan bisa diberikan per-oral (ditelan), tetapi obat ini bisa menyebabkan hipotensi, sehingga pemberiannya harus diawasi secara ketat.
PENGELOLAAN HIPERTENSI SEKUNDER

Pengobatan hipertensi sekunder tergantung kepada penyebabnya.
Mengatasi penyakit ginjal kadang dapat mengembalikan tekanan darah ke normal atau paling tidak menurunkan tekanan darah.

Penyempitan arteri bisa diatasi dengan memasukkan selang yang pada ujungnya terpasang balon dan mengembangkan balon tersebut.
Atau bisa dilakukan pembedahan untuk membuat jalan pintas (operasi bypass).

Tumor yang menyebabkan hipertensi (misalnya feokromositoma) biasanya diangkat melalui pembedahan.
Kaitan dengan Skenario
Hypertensi adalah peningkatan tekanan dalam darah. Pada orang yang terkena aortic dissection, tekanan darah yang tinggi menyebabkan darah dipompa dari jantung ke pembuluh darah dengan tekanan yang besar, sehingga dinding aorta yang mengalami diseksi dapat bertambah parah seiring berjalan waktu. Hypertensi juga bisa menjadi acuan dalam mendiagnosis orang yang terkena aortic dissection.

6.TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAM (TEE) & ANGIOGRAPH
Suatu pemeriksaan dengan memasukkan transduser endoskopi melewati mulut sampai ke esophagus untuk mengetahui struktur anatomi dan fungsi jantung secara lebih jelas.Terutama pada penderita yang diduga ada kebocoran sekat kelainan katup jantung dan bila diduga ada gumpalan darah. Pemeriksaan ini sangat bermanfaat untuk menentukan diagnostik pada pasien-pasien dengan gambaran Echocardiography yang tidak jelas pada pemeriksaan echo transtorakal. Hampir semua penyakit katup dengan segala penyebab dapat dideteksi dengan TEE dengan sensitifitas yang tinggi tanpa dilalui kateterisasi jantung.
Pemeriksaan TEE digunakan juga pada ruang operasi sebagai penuntun ahli bedah dalam melakukan perbaikan katup maupun mengganti katup jantung dengan katup buatan agar mendapat hasil yang optimal.Hal yang sama dapat dilakukan oleh ahli bedah anak dalam operasi. TEE juga digunakan di ruang kateterisasi pada prosedur ASO/ADO

Manfaat TEE
1. TEE menilai fungsi keseluruhan dari ruang dan katup jantung.
2. TEE menilai struktur dari jantung
3. TEE menunjukkan kehadiran banyak jenis dari penyakit jantung (seperti penyakit jantung katup, penyakit miokard, penyakit perikardial, jantung massa dan penyakit jantung bawaan).
4. TEE mengevaluasi efektivitas dari pengobatan medis atau bedah.
5. TEE mengevaluasi
6. TEE berguna untuk pasien yang pada standard echo techniques tidak dapat diperoleh gambar echo yang memadai (biasanya dikarenakan dinding dada yang tebal atau karena memiliki emphysema.

Angiogrphy merupakan pemeriksaan khusus dengan sinar x pada jantung dan pembuluh darah. Sering dilakukan selama serangan untuk menemukan letak sumbatan pada arteri koroner. Dokter memasukan kateter melalui arteri pada lengan atau paha menuju jantung. Prosedur ini dinamakan kateterisasi jantung, yang merupakan bagian dari angiografi koroner.
Zat kontras yang terlihat melalui sinar x diinjeksikan melalui ujung kateter pada aliran darah. Zat kontras itu memingkinkan dokter dapat mempelajari aliran darah yang melewati pembuluh darah dan jantung. Jika ditemukan sumbatan, tindakan lain yang dinamakan angioplasty, dapat dilakukan untuk memulihkan aliran darah pada arteri tersebut. Kadang-kadang akan ditempatkan stent (pipa kecil yang berpori) dalam arteri untuk menjaga arteri tetap terbuka.
KAITAN DENGAN SKENARIO
Pada kasus tuan rengkek, dokter menganjurkan melakukkan TEE & Angiograph untuk membantu menegakan diagnosis, dan juga untuk membantu agar tuan rengkek bisa mendapatkan pertolongan pertama.

7.MARFAN SYNDROME
Marfan syndrome adalah manifestasi kelainan metabolism fibrilin, gangguan congenital jaringan penyambung yang ditandai dengan panjang ekstremitas yang abnormal, khususnya jari-jari tangan dan kaki, subluksasi lensa, abnormalitas kardiovaskuler (umumnya dilatasi aorta asendence) dan deformitas lainnya. Ini ialah gangguan dominan autosomal dengan berbagai derajat.
Orang-orang dengan marfan Syndrome biasanya memiliki ciri seperti tinggi, memiliki kaki panjang, jari-jari yang panjang dan kurus. Komplikasi yang paling serius adalah kerusakan katup jantung dan aorta. Kadang-kadang mempengaruhi paru-paru, mata, kerangka.

Gejala pada cardiovascular
Gejala serius yang terkait dengan Marfan syndrome berpengaruh pada system cardiovascular seperti mudah lelah, sesak napas, jantung berdebar-debar dan angina pectoris dengan rasa sakit yang menjalar ke belakang bahu atau lengan.

Masalah pada katup jantung
Sindrom Marfan dapat melibatkan salah satu dari empat katup jantung. Dua yang paling penting, adalah katup mitral dan aorta. Darah dapat bocor ke belakang melalui sebuah katup, dan terjadi peningkatan beban kerja jantung. Akibatnya, dari waktu ke waktu dapat memperbesar jantung. Mitral valve prolapse (MVP) adalah yang umum terjadi tetapi biasanya kurang signifikan masalah katup. Orang-orang tanpa sindrom Marfan dapat memiliki katup mitral prolaps, tetapi orang-orang dengan sindrom Marfan sering mempunyai katup mitral besar. Seperti menutup, katup gelombang (prolapses) kembali ke atrium kiri. Hal ini menyebabkan bunyi jantung abnormal, yang seorang dokter dapat mendengar dengan stetoskop

Apa masalah pembuluh darah?

Pada sindrom Marfan, dinding utama arteri melemah. Aorta,(arteri besar) yang meninggalkan jantung, sering terpengaruh. Saat ini terjadi, dinding akan mengalami dilates, yang dapat melemahkan dinding inner aorta. Karena tenaga yang besar, dinding aorta dapat merobek. Darah dapat bocor dan masuk ke dalam dinding aorta - sebuah proses yang disebut aorta dissection.
KAITAN DENGAN SKENARIO
Tuan rengkek memiliki ciri-ciri yang sesuai dengan penderita marfan syndrome seperti badan yang tinggi, tungkai panjang dan lengan yang panjang. Orang-orang yang memiliki marfan syndrome memang memiliki kelainan bawaan sejak lahir yang bias berdampak pada aorta. Aorta dissection merupakan salah satu penyakit yang sering berkomplikasi pada orang-orang yang menderita marfan syndrome. Oleh karena itu jika seseorang menderita marfan syndrome maka dokter bisa menggunakan itu sebagai penguat diagnosis bahwa pasien itu terkena aorta dissection setelah melakuakn pengecekan terlebih dahulu.


8.PECTUS EXCAVATUM
Pectus excavatum dalam bahasa Latin berarti cekung dada. Pectus Excavatum adalah cacat bawaan dinding anterior dada yang paling umum., di mana beberapa tulang iga dan sternum tumbuh secara tidak normal. Hal Ini menghasilkan lubang atau penampilan cekung dada.
Pectus excavatum dapat mengganggu fungsi jantung dan pernapasan dan menyebabkan rasa nyeri di dada dan punggung. Orang-orang dengan kelainan mungkin mengalami efek psikososial negatif, dan menghindari kegiatan yang mengekspos dada.
Tanda dan gejala
Ciri-cirinya adalah terdapat penampilan cekung pada sternum. Jantung dapat dipindahkan dan / atau berputar. Basis kapasitas dasar paru-paru berkurang
Penyebab
Para peneliti saat ini belum yakin tentang penyebab pectus excavatum yang sebenarnya, tetapi peneliti menduga pectus excavatum diakibatkan oleh cacat genetik.. Pectus excavatum juga merupakan gejala umum relatif sindrom Marfan.
Patofisiologi
Karena jantung terletak di belakang tulang dada, dan karena orang-orang dengan pectus excavatum telah terbukti mengalami deformitas jantung (terlihat pada pencitraan radiologis dan setelah autopsi), dapat diduga bahwa ada gangguan fungsi sistem kardiovaskular pada individu dengan pectus excavatum. Meskipun beberapa studi telah menunjukan penurunan fungsi kardiovaskuler pada penderita pectus excavatum, namun tidak ada kesepakantan yang dicapai berdasarkan tes psikologi baru (seperti echocardiograph) dari penururnan fungsi kardiovaskular pada orang dengan pectus excavatum. Demikian pula tidak ada kesepakatan pada tingkat fungsional perbaikan setelah pembedahan.

Pengobatan
Teknik ravitch
Teknik Ravitch adalah pembedahan yang diperkenalkan pada tahun 1949, dan dikembangkan pada tahun 1950-an untuk mengobati kondisi ini. Prosedur ini melibatkan membuat sayatan sepanjang dada.Kemudia tulang rawan dibuang dan sternum dipisahkan. Sebuah bar kecil kemudian dimasukkan di bawah sternum untuk menahannya di posisi yang diinginkan. Bar dibiarkan tertanam sampai tulang rawan tumbuh kembali, biasanya sekitar 6 bulan. Bar ini kemudian dihapus secara sederhana di luar prosedur. The Ravitch Teknik ini tidak dijalankan secara luas karena sangat invasif. Hal ini sering digunakan pada pasien yang lebih tua dimana sternum telah mengalami calcified, ketika deformitas yang asimetris.

Kaitan dengan scenario:
Pada kasus tuan rengkek, dokter menduga bahwa tuan rengkek menderita Pectus Excavatum. Hal ini juga yang membuat dokter menduga bahwa ia terkena aortic Dissection karena orang-orang dengan Pectus Excavatum biasanya dapat terkena Aortic dissection karena pada anatomy thoraxnya mengalami kelainan













DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Price, Sylvia A., dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
S. Snell, Richard. 2006.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Hall, Guyton. 2008. Buku ajar Fisiologi kedokteran. Ed : Luqman dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Arthur Schoenstadt, MD. 2008. Myocardial Ischemia (http://heart-disease.emedtv.com, diakses 22 januari 2010)