tic douloreux

Skenario
Latina, a 35-year-old woman complains of excruciating pain of the right cheek and chin. These pain episodes often triggered by brushing teeth and last for a few seconds and are very intense. She had been diagnosed with multiple sclerosis 2 years previously. She is not taking any medications currently, although she previously received intravenous corticosteroid therapy. On examination, it’s found that there is no sign of ophthalmoplegia and no abnormality of her sight, hearing, smell and taste system. The face appears to be symmetrical and she can protrude her tongue without difficulty. Her physician says that she suffers from tic douloureux.

I. Klasifikasi Istilah
a. Excruciating pain : Nyeri yang sangat luar biasa.
b. Pain episodes : Riwayat perjalanan nyeri yang berkesinambungan.
c. Multiple sclerosis : Bercak demielinisasi (pengerusakan atau pengangkatan atau hilangnya sarung mielin saraf) di seluruh substansia alba sistem saraf pusat, yang kadang-kadang menyebar ke substansia grisea.
d. Intravenous corticosteroid therapy : Terapi dengan memasukan steroid yang dihasilkan korteks adrenal pada vena.
e. Ophthalmoplegia : Gangguan fungsi motorik pada suatu bagian akibat lesi pada mekanisme saraf atau otot mata (paralisis otot mata).
f. Symmetrical : Penyesuaian dalam ukuran, bentuk dan susunan bagian bidang pada sisi yang berlawanan atau sekitar aksisnya.
g. Tic douloureux : Nyeri episodik yang sangat menyiksa pada daerah nervus trigeminus (Neuralgia Trigeminal).

II. Identifikasi Masalah
a. Latina, wanita 35 tahun mengeluh nyeri pada pipi bagian kanan dan dagunya serta nyeri akan lebih intense jika dia menyikat gigi dan beberapa saat setelahnya. (Chef Complains)
b. Latina di diagnosis multiple sclerosis 2 tahun yang lalu, namun sekarang dia tidak mengambil pengobatan walaupun dia pernah menerima terapi intravenous corticosteroid.
c. Pada saat pemeriksaan :
• Tidak ada tanda-tanda ophthalmoplegia.
• Sistem pengelihatan, pendengaran, penciuman dan pengecap normal.
• Wajah simetris.
• Dia dapat menjulurkan lidah tanpa kesulitan.
d. Dokter mengatakan bahwa Latina menderita tic douloureux. (Main Problem)

III. Analisis Masalah
a. Bagaimana anatomi kepala dan leher?
Jawaban : Pada sintesis
b. Mengapa pada saat sikat gigi, nyerinya bertambah dan pada beberapa saat setelahnya?
Jawaban : Sakit pada kasus ini berlangsung secara episode (berulang sewaktu-waktu secara tidak beraturan). Rasa sakit yang dirasa dapat dipicu oleh getaran atau kontak dengan pipi, seperti menyikat gigi. Biasanya serangan rasa sakit berlangsung beberapa detik dan dapat berulang secara berurutan.
c. Mengapa nyeri yang dirasakan terjadi pada pipi kanan?
Jawaban : Tic douloureux biasanya terasa disalah satu rahang atau pipi. Nyeri dapat terjadi di kedua sisi wajah, meskipun tidak pada waktu yang sama.
d. Apa hubungan multiple sclerosis dengan tic douloureux?
Jawaban : Tic douloureux dapat juga disebabkan oleh multiple sclerosis. Pada kasus ini kemungkinan terjadi diemielinisasi pada neuron nervus trigeminus.


e. Mengapa Latina pernah menjalani terapi intravenous corticosteroid?
Jawaban : Karena intravenous corticosteroid berfungsi mengurangi gejala multiple sclerosis dalam jangka waktu pendek.
f. Mengapa Latina tetap merasakan nyeri pada pipi kanan dan dagunya walaupun dia pernah menjalani terapi intravenous corticosteroid?
Jawaban : Karena intravenous corticosteroid hanya bekerja dalam jangka waktu pendek sehingga Latina tetap merasakan nyeri meskipun pernah menjalani terapi intravenous corticosteroid.
g. Mengapa pada tic douloureux tidak ada tanda-tanda ophthalmoplegia?
Jawaban : Ophthalmoplegia adalah kelumpuhan atau kelemahan dari satu atau lebih dari otot-otot yang mengontrol gerakan mata. Kondisi dapat disebabkan oleh beberapa gangguan neurologis. Pada kasus ini setelah dilakukan pemeriksaan di nyatakan sistem pengelihatannya normal sehingga tidak ada tanda-tanda ophthalmoplegia, salah satu cabang dari nervus trigeminus yang menontrol gerakan mata adalah oftalmikus, pada kasus ini cabang ini tidak terganggu
h. Mengapa pada tic douloureux sistem pengelihatan, pendengaran, penciuman dan pengecap normal?
Jawaban : Karena salah satu cabang dari nervus trigeminus yang mengatur sistem pengelihatan, pendengaran, penciuman, dan pengecap tidak terganggu.
i. Mengapa pada tic douloureux, wajah simetris?
Jawaban : Karena salah satu cabang dari nervus trigeminus yang mengatur bentuk wajah (n. facialis) tidak terganggu.
j. Mengapa pada tic douloureux, Latina dapat menjulurkan lidah tanpa kesulitan?
Jawaban : Karena salah satu cabang dari nervus trigeminus yang mengontrol gerakan lidah tidak terganggu.
k. Apa itu tic douloureux?
Jawaban : Pada sintesis
l. Bagaimana patofisiologi tic douloureux?
Jawaban : Pada sintesis
IV. Hipotesis
“Latina, wanita 35 tahun mengeluh nyeri pada pipi bagian kanan dan dagu karena menderita tic douloureux.”

V. Kerangka Konsep
VI. Learning Isssue
Pokok Bahasan What I Know What I Don’t Know What I Have to Prove How I Will Learn
Anatomi Kepala dan Leher Definisi Regio-regio
Fungsi otot Lokasi nyeri pada tic douloureux Textbook
Journals
Internet

Sistem Saraf Definisi Jenis-jenis
Fungsi-fungsi saraf Saraf-saraf yang terlibat pada tic douloureux
Nervus Trigeminus Definisi Patofisiologis
Lokasi saraf Lokasi saraf yang terkena pada tic douloureux
Multiple Sclerosis Definisi Patofisiologis Hubungan dengan tic douloureux
Tic Douloureux Definisi Patofisiologis Etiologi


VII. Sintesis
a. Anatomi Kepala dan Leher
1. Tengkorak
Tengkorak disusun dari beberapa tulang yang saling bersendi pada sendi yang tidak bergerak disebut sutura. Jaringan ikat diantara tulang-tulang disebut ligamentum sutura.
Tulang-tulang tengkorak dapat dibedakan dalam cranium dan wajah. Clavaria adalah bagian atas dari cranium, dan basis crania adalah bagian paling bawah dari cranium.
Tulang tengkorak terdiri atas tabula externa dan interna dari substania compacta tulang dan dipisahkan oleh selapis substansia spongiosa yang disebut diploe. Tabula Interna lebih tipis dan lebih rapuh daripada tabula externa. Tulang-tulang ini diliputi dari permukaan luar dan dalam oleh periosteum.

Cranium terdiri dari tulang-tulang berikut
• Os frontale 1
• Os parietale 2
• Os occipital 1
• Os temporal 2
• Os sphenoidale 1
• Os ethmoidale 1

Tulang-tulang wajah terdiri atas tulang-tulang berikut ini :
• Os zygomaticum 2
• Maxilla 2
• Os nasale 2
• Os lacrimale 2
• Vomerc 1
• Os palatinum 2
• Concha nasalis inferior 2
• Mandibula 1








Regio-regio Wajah & Leher







2. Regio-regio Kepala dan Leher

Regio Frontalis
Regio Temporalis
Regio Parietalis
Regio Occipitalis
Regio Orbitalis
Regio Infraorbitalis
Regio Zygomatica
Regio Nasalis


Regio Mentalis
Regio Oralis
Regio Parotideomasseterica
Regio Bucalis
Regio Cervicalis Anterior
Region Cervicalis Lateralis
Regio Sternocleidomastoidea
Regio Cervicalis Posterior


3. Kulit Wajah
Kulit wajah mempunyai banyak kelenjar keringat dan sebasea. Kulit ini dihubungkan dengan tulang yang ada di bawahnya oleh jaringan ikat longgar , yang di dalamnya terdapat otot-otot ekspresi wajah. Di wajah tidak terdapat fascia profunda.
4. Vascularisasi Wajah
a) Arteri Wajah
Wajah menerima pasokan darah yang banyak dari dua pembuluh darah utama: arteri fascialis dan arteri temporalis superficialis. Kedua arteri itu dibantu oleh beberapa arteri kecil yang mengikuti saraf sensori wajah.
Arteri fascialis dipercabangkan dari arteri carotis externa. Setelah melengkung ke atas dan melalui glandula submandibularis, pembuluh darah ini membelok di sekitar margo inferior corpus mandibulae pada pinggir anterior m.masseter. Di daerah ini pulsasi nadi dapat diraba.kemudian arteri ini berjalan berbelok-belok menuju sudut mulut dan diliputi oleh m.platysma dan m.risorius. Kemudian a.fascialis berjalan ke atas tertutup oleh m.zygomaticus dan m.levatorlabii superioris dan berjalan sepanjang sisi hidung menuju ke sudut media mata, tempatnya beranastomosis dengan cabang-cabang terminal a.ophtmalmica.
b) Drainase Vena Wajah
V.facialis dibentuk pada sudut medial mata oleh gabungan dari v.supraorbitalis dan v.supratrochlearis. pembuluh ini dihubungkan dengan v.ophthalmica superior langsung melalui v.supraorbitalis. Melalui v.ophtalmica superior, v.fascialis dihubungkan dengan sinus cavernosus. Hubugan ini penting untuk klinis, karena merupakan jalur penyebab infeksi dari wajah ke sinus cavernosus. V.facialis berjalan turun di belakang a.facialis menuju ke margo inferior corpus mandibulae. Vena ini menyilang di depan glandula submandibularis dan bergabung dengan divisi anterior v.retromandibularis. V.facialis bermuara ke dalam V.jugularis interna.
5. Otot-Otot Wajah (Otot-Otot Ekspresi Wajah)
Otot-otot wajah tertanam di dalam fascia superficialis dan hampir seluruhnya berorigo pada tulang-tulang tengkorak dan berinsersio pada kulit. Lubang-lubang pada wajah, yaitu orbita, hidung, dan mulut, dilindungi oleh palpebrae, nares, dan bibir. Otot wajah berfungsi sebagai spinchter atau dilator untuk struktur-struktur diatas. Fungsi lainnya dari otot wajah adalah mengembangkan ekspresi wajah. Seluruh otot wajah brkembang dari arcus pharyngeus kedua dan dipersarafi oleh n.facialis.
a) Otot-otot palpebrae
Otot sphincter palpebrae adalah m.orbicularis oculi dan otot dilator adalah m.levator palpebrae super-ioris dan m.occipitofrontalis. M.levator palpebrae superioris sebenarnya adalah otot dari rongga orbita dan diuraikan bersama dengan otot-otot ini. M.occipitalis merupakan sebagian dari kulit kepala.
b) Otot-otot lubang hidung
Otot sphincter adalah m.compressor naris dan otot dilator adalah m.dilator narsi.
c) Otot bibir dan pipi
Otot sphincter adalah m.orbicularisoris. Otot dilator terdiri atas satu seri otot kecil yang menyebar keluar dari bibir.
Otot sphincter bibir. M.orbicularis oris
 Origo dan insersio : Serabut-serabut berjalan melingkari orificulum oris di dalam substansi bibir. Beberapa berasal dari dekat garis tengah maxilla di atas dan mandibula di bawah. Serabut lainya berasal dari permukaan di dalam kulit dan berjalan miring ke membrana muscosa yang meliputi permukaan dalam bibir. Banyak serabut-serabut berasal dari m.buccinator.
 Persarafan : Ramus buccalis dan mandibulairs n.facialis
 Fungsi : merapatkan bibir satu dengan yang lain
Otot-otot dilator bibir menyebar dari bibir, dan fungsinya adalah untuk membuka bibir. Gerakan ini biasanya diikuti dengan gerakan membuka mulut. Otot berasal dari tulang-tulang dan fascia di sekeliling mulut dan berkonvergensi untuk berinsersio pada substansi bibir. Otot-otot tersebut dari sisi hidung ke sudut mulut dan kemudian ke bawah orificum oris, adalah sebagai berikut:
 M.Levator labii superioris dan alaeque nasi
 M.Levator labii superioris
 M.Zygomaticus minor
 M.Zygomaticus major
 M.Levator anguli oris (dibawah mm.zygomaticus)
 M.Risorius
 M.Depressor anguli oris
 M.Depressor labii inferioris
 M.Mentalis
Persarafan: Ramus buccalis dan mandibularis n.facialis
6. Otot Pipi
 Origo : Permukaan luar margo alveolaris maxillae dan mandibulae di depan gigi molar dan ligamentum pterygomandibularis.
 Insersio : Serabut-serabut otot berjalan ke depan, membentuk lapisan otot pipi. Otot ini ditembus oleh ductus parotideus. Pada sudut mulut, serabut-serabut sentral saling menyilang, yang dari bawah menuju bibir atas dan dari atas menuju bibr bawah. Serabut-serabut paling atas dan bawah terus berlanjut menuju bibir atas dan bibir bawah tanpa saling memotong. Jadi m.buccinator membaur dengan dan membentuk sebagian dari m.orbicularis oris.
 Persarafan : Ramus buccalis n.facialis
 Fungsi : Menekan pipi dan bibir terhadap gigi.
7. Otot Pengunyah (Musculus Masticatorii)
Terdiri atas m.masseter, m.temporalis, m.pterygoideus lateralis dan m.pterygoidus medialis.
M.Masseter
 Origo : Pinggir bawah dan permukaan medial arcus zygomaticus
 Insersio : Serabut-serabutnya berjalan ke bawah dan belakang serta melekat pada aspek lateral ramus mandibulae
 Persarafan : Divisi mandibularis n.trigeminus
 Fungsi : mengangkatvmandibula untuk merapatkan gigi sewaktu mengunyah
M.Temporalis
 Origo : Otot ini berbentuk kipas dan berasal dari dasar fossa temporalis yang bertulang dan permukaan dalam fascia temporalis
 Insertio : Serabut-serabut otot berkonvergensi menuju tendo, yang berjalan profunda terhadap arcus zygomaticus dan berinsersio pada processus coronoideus mandibulae dan pinggir anterior ramus mandibulae.
 Persarafan : Nn.temporales profundi yang merupakan cabang-cabang divisi anterior dari divisi mandibularis n.trigeminus.
 Fungsi : Serabut-serabut anterior dan superior mengangkat mandibula, serabut posterior menarik mandibula
M.Pterygoideus Lateralis
 Origo : Caput superior berasal dari permukaan infra temporalis ala major ossis sphenoidalis. Caput inferior berasal dari permukaan lateral lamina pterygoideus lateralis.
 Insertio : Kedua caput berkonvergensi pada waktu berjalan ke belakang dan berinsersio pada bagian depan collum mandibulae dan discus articularis articulatio temporomandibularis.
 Persarafan : Divisi anterior dari divisi mandibularis n.trigeminus.
 Fungsi : Menarik collum mandibulae dan discus articularis ke depan selama proses membuka mulut. Bekerja sama dengan m.pterygoideus medialis sisi yang sama, otot ini menarik collum mandibulae ke depan serta dicus articularisya, menyebabkan rahang berputar di sekeliling condylus sisi yang berlawanan, seperti pada gerakan mengunyah.
M.Pterygoideus Medialis
 Origo : Caput superficialis berasal dari tuberositas maxillae. Caput profundus berasal dari permukaan medial lamina pterygoideus lateralis.
 Insertio : Serabut-serabut berjalan ke bawah dan lateral serta berinsersio pada permukaan medial angulus mandibulae
 Persarafan : Divisi mandibularis n.trigeminus
 Fungsi : Membantu mengangkat mandibulae.












8. Leher
Leher adalah daerah tubuh yang terletak di antara pinggir bawah mandibulan di sebelah atas dan incisura suprasternalis serta pinggir atas clavicula di sebelah bawah.
Fascia Superficialis
Fascia superficialis leher membentuk lapisan tipis yang membungkus m.platysma. Di dalamnya terdapat pula saraf-saraf kulit.
Fascia Cervicalis Profunda
Fascia cervicalis profunda terdiri atas jaringan areolar yang menyanggah otot, pembuluh dan viscera leher. Pada area tertentu fascia ini memadat untuk membentuk lapisan fibrosa yang lebih jelas disebut lamina superficialis, lamina pretrachealis dan lamina prevertebralis. Fascia ini juga memadat di sekeliling pembuluh carotis untuk membentuk selubung carotis.
Lamina superficialis fasciae cervicalis profundae mengelilingi seluruh leher dan berbagi untuk membungkus m.sternocleidomastoideus dan m.trapezius. Di posterior lamina ini melekat pada ligamentum nuchae. Fascia ini membentuk atap trigonum colli anterior dan posterior.
Di superior, fascia membelah untuk membungkus glandula submandibularis dan glandula parotidea, yang merupakan selubung kuat. Di anatara angulus mandibulae dan proccesus styloideus ossis temporalis, lapisan fascia akan menebal membentuk ligamentum stylomandibularis.
Di inferior, lapisan fascia melekat pada acromion, clavicula, dan manubrium sterni.
Lamina pretrachealis fasciae colli profundae yang tipis mengelilingi seluruh glandua ini dan mengikat glandula ke larynx. Lamia juga membungkus glandula parathyroidea dan memfiksasi otot-otot infrahyoid.
Lamina revertebralis fasciae colli pofundae menutupi otot-otot prevertebralis, yaitu m.longus capitis dan longus cervicis. Lamina ini berjalan mengelilingi leher dan melekat pada ligamentum nuchae dan membentuk dasar dari trigonum colli posterior. Celah antara pharynx dan fascia prevertebralis diebut spatium retropharyngeum.
Trigonum Colli
Leher dibagi menjadi trigonum anterior dan trigonum posterior oleh m.sternocleidomastoideus. Tigonum anterior terletak di depan otot ini dan trigonum posterior di belakangnya.
M.Strenocleidomastoideus Merupakan sebuah otot berbentuk pita yang berjalan miring ke bawah melewati sisi leher. Otot ini membentuk patokan permukaan yang jelas
Trigonum Colli Posterius
Trigonum colli posterius dibatasi di anterior oleh pinggir posterior m.sternocleidmastoideus, di posterior oleh pinggir anterior m.trapezius dan di inferior oleh sepertiga tengah clavicula. Trigonum ditutupi oleh kulit, fascia superficialis, m.platysma dan lamina supraclaicurales berjalan melintasi trigonum di bawah penutup ini.
Trigonum Colli Anterius
Trigonum colli anterius dibatasi di anterior oleh garis tengah leher, di posterior oleh pinggir anterior m.sternocleidomastoideus dan di superior oleh margo inferior mandibulae. Trigonum ini ditutupi kulit, fascia superficialis, m.platysma dan lamina superfacialis fasciae profundae. Ramus cervicales, n.fascialis dan n.transversus colli berjalan pada penututp ini melintasi trigonum.
Trigonum colli anterius dibagi dalam trigonum yang lebi kecil oleh venter superiror m.omohyoidei. trigunum ini disebut:
• Trigonum submentale
• Trigonum digastricus (sub mandibulae)
• Trigonum caroticu
• Trigonium muscularis




b. Sistem Saraf
1. Struktur Neuron
Sistem saraf yang terdapat pada tubuh manusia terdiri atas unit-unit terkecil yang disebut neuron (sel saraf). Neuron adalah sel yang mempunyai kemampuan menerima impuls dan menghantarkan impuls. Neuron sel-selnya tidak mengalami pembelahan sel sehingga jika sudah mati atau rusak neuron tidak dapat diganti. Setiap neuron terdiri atas tiga bagian yaitu badan sel, dendrit, dan akson.
2. Badan Sel (Perikarion)
Badan sel terdiri dari inti sel (nukleus), anak inti sel (nukleolus) dan sitoplasma yang mengandung substansi kromatik yaitu badan Nissl serta serabut halus pada badan neuron yang disebut neurofibril. Badan Nissl akan tampak jika dilihat dengan menggunakan mikroskop elektron seperti retikulum endoplasma granuler yang tersusun sejajar antara yang satu dengan yang lain.
3. Dendrit
Dendrit yaitu juluran atau serabut pendek bercabang yang merupakan tonjolan dari sitoplasma pada badan sel. Di dalam dendrit terdapat badan Nissl dan mitokondria. Dendrit berfungsi menghantarkan impuls ke badan sel.
4. Akson
Akson atau neurit yaitu juluran atau serabut panjang dari badan sel, dan berfungsi untuk menghantarkan impuls dari badan sel menuju ujung akson.
Serabut akson yang tipis dengan bentuk panjang di dalamnya terdapat mitokondria, neurofibril tetapi tidak terdapat badan Nissl sehingga tidak terlibat dalam sintesis protein.
Akson diselubungi oleh substansi lemak berwarna putih kekuningan yang disebut selubung mielin, selubung ini berfungsi sebagai isolator yang melindungi akson terhadap tekanan dan luka. Juga memberi nutrisi pada akson dan mempercepat jalannya impuls. Pada tempat tertentu ada akson yang tidak dibungkus selubung mielin yang disebut nodus Ranvier.
5. Macam-Macam Neuron








Berdasarkan fungsinya neuron ada tiga macam yaitu : neuron sensorik, neuron motorik, neuron konektor (interneuron).
1. Neuron Sensorik
Neuron sensorik merupakan sel saraf yang berfungsi untuk menghantarkan impuls dari reseptor (alat indera) menuju ke otak atau sumsum tulang belakang. Oleh karena itu neuron ini disebut juga neuron indera karena dendrit neuron ini berhubungan dengan alat indera untuk menerima impuls sedangkan aksonnya berhubungan dengan neuron lain.
2. Neuron Motorik
Neuron motorik merupakan sel saraf yang berfungsi untuk membawa impuls dari otak atau sumsum tulang belakang menuju ke efektor (otot atau kelenjar dalam tubuh). Neuron ini disebut neuron penggerak karena neuron motorik dendritnya berhubungan dengan akson lain sedangkan aksonnya berhubungan dengan efektor yang berupa otot atau kelenjar.
3. Neuron Konektor (interneuron)
Neuron konektor merupakan neuron berkutub banyak (multipolar) yang memiliki banyak dendrit dan akson. Neuron konektor berfungsi untuk meneruskan rangsangan dari neuron sensorik ke neuron motorik. Neuron ini disebut neuron penghubung atau perantara karena ujung dendrit neuron yang satu berhubungan dengan ujung akson neuron yang lain.
6. Impuls Saraf
Impuls saraf atau rangsang saraf adalah pesan saraf yang dialirkan sepanjang akson dalam bentuk gelombang listrik. Bila sebuah saraf tidak menghantarkan impuls, maka serabut saraf tersebut dalam keadaan istirahat.
Salah satu sifat neuron yaitu permukaan luarnya bermuatan positif, sedangkan bagian dalamnya bermuatan negatif. Bila neuron mendapat rangsangan, maka akan terjadi perubahan muatan pada kedua permukaannya, yaitu permukaan luar bermuatan negatif sedangkan bagian dalamnya bermuatan positif, keadaan ini disebut depolarisasi.
Alur impuls saraf adalah:
1. Saraf dalam keadaan istirahat (tidak menghantarkan impuls), serabut saraf dalam keadaan polarisasi yaitu permukaan membran luar bermuatan positif, sedangkan membran dalam bermuatan negatif.
2. Saraf dirangsang disuatu tempat tertentu sehingga terjadi depolarisasi, yaitu permukaan luar bermuatan negatif, sedang permukaan dalam bermuatan positif.
3. Antara daerah yang mengalami depolarisasi dengan daerah yang mengalami polarisasi timbul aliran listrik. Aliran listrik ini disebut arus lokal. Adanya arus lokal menyebabkan depolarisasi didaerah sebelahnya, kemudian diikuti arus lokal dan depolarisasi didaerah sebelahnya demikian seterusnya.
4. Depolarisasi akan menjalar disepanjang serabut saraf, hal ini yang disebut impuls saraf.
7. Macam-macam Gerak
Sebagai bukti adanya penghantaran impuls oleh saraf adalah timbulnya gerak pada anggota tubuh. Gerakan tersebut terjadi karena proses yang disadari yang disebut juga gerak sadar atau gerakan biasa, sedangkan gerak yang tidak disadari disebut gerak refleks.
1. Gerakan biasa atau gerak sadar
Yaitu gerak yang terjadi melalui serangkaian alur impuls. Alur impuls tersebut dimulai dari reseptor sebagai penerima rangsangan, lalu ke saraf sensorik sebagai penghantar impuls, kemudian dibawa ke saraf pusat yaitu otak untuk diolah.
Akhirnya muncul tanggapan yang akan disampaikan ke saraf motorik menuju ke efektor dalam bentuk gerak yang disadari.
Contoh gerakan sadar antara lain: berjalan, olah raga, makan, minum dan sebagainya.
2. Gerakan yang tidak disadari atau gerak refleks
Merupakan suatu reaksi yang bersifat otomatis atau tanpa disadari. Impuls saraf pada gerak refleks melalui alur impuls pendek. Alur impuls dimulai dari reseptor sebagai penerima rangsangan, kemudian dibawa oleh neuron ke sumsum tulang belakang, tanpa diolah oleh pusat saraf. Kemudian tanggapan dikirim oleh saraf motorik menuju ke efektor. Alur impuls pada gerak refleks disebut lengkung refleks.
Ada dua macam gerak refleks yaitu:
1. Refleks otak, adalah gerak refleks yang melibatkan saraf perantara yang terletak di otak, misalnya berkedipnya mata, refleks pupil mata karena rangsangan cahaya.
2. Refleks sumsum tulang belakang, adalah gerak refleks yang melibatkan saraf perantara yang terletak di sumsum tulang belakang, misalnya sentakan lutut karena kaki menginjak batu yang runcing.
8. Sistem Saraf
Setiap impuls saraf akan berhubungan dengan sistem saraf, yang terdiri dari sistem saraf sadar dan sistem saraf tak sadar atau sistem saraf otonom.



1. Saraf Pusat










Seluruh aktivitas tubuh manusia dikendalikan oleh sistem saraf pusat. Sistem ini yang mengintegrasikan dan mengolah semua pesan yang masuk untuk membuat keputusan atau perintah yang akan dihantarkan melalui saraf motorik ke otot atau kelenjar. Sistem saraf pusat terdiri dari otak dan sumsum tulang belakang. Otak dilindungi oleh tulang-tulang tengkorak, sedangkan sumsum tulang belakang dilindungi oleh ruas-ruas tulang belakang. Selain itu kedua organ tersebut dilindungi oleh selaput yang terdiri dari jaringan ikat yang disebut meninges. Meninges tersusun atas tiga lapisan yaitu: piameter, arachnoid dan durameter. Piameter, merupakan lapisan paling dalam yang banyak mengandung pembuluh darah. Arachnoid, merupakan lapisan tengah berupa selaput jaring yang lembut. Antara arachnoid dengan piameter terdapat rongga arachnoid yang berisi cairan. Durameter, merupakan lapisan paling luar, yang berupa membran tebal fibrosa yang melapisi dan melekat pada tulang.
Otak
Otak dibagi menjadi tiga bagian yaitu otak depan, otak tengah, dan otak belakang. Pembagian daerah ini tampak nyata hanya selama perkembangan otak pada fase embrio. Otak pada manusia dewasa terdiri dari beberapa bagian (lobus). Bagian-bagian dari otak adalah:
a) Otak Besar
Otak besar mengisi penuh bagian depan dari rongga tengkorak, dan terdiri dari dua belahan (hemifer) besar, yaitu belahan kiri dan belahan kanan. Setiap belahan mengendalikan bagian tubuh yang berlawanan, yaitu belahan kiri mengatur tubuh bagian kanan, sebaliknya belahan kanan mengatur tubuh bagian kiri. Otak besar terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan luar (korteks) yang berisi badan neuron dan lapisan dalam yang berisi serabut saraf yaitu dendrit dan neurit. Otak besar terbagi menjadi empat lobus, yaitu lobus frontalis (bagian dahi), lobus parietalis (bagian ubun-ubun), lobus temporalis (bagian pelipis), lobus oksipitalis (bagian belakang kepala).







Otak besar merupakan saraf pusat yang utama karena berperan dalam pengaturan seluruh aktivitas tubuh, yaitu kecerdasan, keinginan, ingatan, kesadaran, kepribadian, daya cipta, daya khayal, pendengaran, pernapasan dan sebagainya. Setiap aktivitas akan dikendalikan oleh bagian yang berbeda, yaitu: Lobus frontalis (daerah dahi), berhubungan dengan kemampuan berpikir. Lobus temporalis (daerah pelipis), dan ubun-ubun mengendalikan kemampuan berbicara dan bahasa. Daerah belakang kepala merupakan pusat penglihatan dan memori tentang apa yang dilihat. Daerah ubun-ubun selain sebagai pusat berbicara juga pusat untuk merasakan dingin, panas, dan rasa sakit. Daerah pelipis selain sebagai pusat bicara juga sebagai pusat pendengaran.
b) Otak tengah (mesencephalon)
Otak tengah manusia berukuran cukup kecil,dan terletak di depan otak kecil. Otak tengah berperan dalam pusat pergerakan mata, misalnya mengangkat kelopak mata, refleks penyempitan pupil mata.
c) Otak belakang
Otak belakang terletak di bawah lobus oksipital serebrum, terdiri atas dua belahan dan permukaannya berlekuk-lekuk. Otak belakang terdiri atas tiga bagian utama yaitu: jembatan Varol (pons Varolli), otak kecil (serebelum), dan sumsum lanjutan (medula oblongata). Ketiga bagian otak belakang ini membentuk batang otak. Jembatan Varol berisi serabut yang menghubungkan lobus kiri dan lobus kanan otak kecil, menghubungkan antara otak kecil dengan korteks otak besar. Otak kecil, terletak di bawah bagian belakang otak belakang, terdiri atas dua belahan yang berliku-liku sangat dalam. Otak kecil berperan sebagai pusat keseimbangan, koordinasi kegiatan otak, koordinasi kerja otot dan rangka. Sumsum lanjutan, medula oblongata membentuk bagian bawah batang otak, berfungsi sebagai pusat pengatur refleks fisiologis, misalnya pernapasan, detak jantung, tekanan darah, suhu tubuh, gerak alat pencernaan, gerak refleks seperti batuk, bersin, dan mata berkedip.

Sumsum Tulang Belakang







Sumsum tulang belakang terletak di dalam rongga ruas-ruas tulang belakang, yaitu lanjutan dari medula oblongata memanjang sampai tulang punggung tepatnya sampai ruas tulang pinggang kedua (canalis centralis vertebrae).
Sumsum tulang belakang berfungsi sebagai pusat gerak refleks, penghantar impuls sensorik dari kulit atau otot ke otak, dan membawa impuls motorik dari otak ke efektor. Di dalam tulang punggung terdapat sumsum punggung dan cairan serebrospinal.
Pada potongan melintang bentuk sumsum tulang belakang tampak dua bagian yaitu bagian luar berwarna putih sedang bagian dalamnya berwarna abu-abu. Bagian luar berwarna putih karena mengandung dendrit dan akson dan berbentuk seperti tiang, sedangkan bagian dalam berwarna abu-abu berbentuk seperti sayap atau huruf H. Sayap (huruf H), yang mengarah ke perut disebut sayap ventral dan banyak mengandung neuron motorik dengan akson menuju ke efektor. Sedangkan sayap yang mengarah ke punggung disebut sayap dorsal, mengandung badan neuron sensorik.


2. Saraf Tepi







Sistem saraf tepi (Sistem saraf perifer) adalah lanjutan dari neuron yang bertugas membawa impuls saraf menuju ke dan dari sistem saraf pusat. Berdasarkan cara kerjanya sistem saraf tepi dibedakan menjadi dua yaitu :
 Sistem saraf sadar, (SOMATIK)
Yaitu sistem saraf yang mengatur segala gerakan yang dilakukan secara sadar atau dibawah koordinasi saraf pusat atau otak. Berdasarkan asalnya sistem saraf sadar dibedakan menjadi dua yaitu: sistem saraf kepala (cranial) dan sistem saraf tulang belakang (spinal).
Saraf Kranial
a) Saraf Olfaktorius (N. I)
Sistem olfaktorius dimulai dengan sisi yang menerima rangsangan olfaktorius. Sistem ini terdiri dari bagian berikut : mukosa olfaktorius pada bagian atas kavum nasal, fila olfaktoria, bulbus subkalosal pada sisi medial lobus orbitalis.
Saraf ini merupakan saraf sensorik murni yang serabut-serabutnya berasal dari membran mukosa hidung dan menembus area kribriformis dari tulang etmoidal untuk bersinaps di bulbus olfaktorius, dari sini, traktus olfaktorius berjalan dibawah lobus frontal dan berakhir di lobus temporal bagian medial sisi yang sama.
Sistem olfaktorius merupakan satu-satunya sistem sensorik yang impulsnya mencapai korteks tanpa dirilei di talamus. Bau-bauan yang dapat memprovokasi timbulnya nafsu makan dan induksi salivasi serta bau busuk yang dapat menimbulkan rasa mual dan muntah menunjukkan bahwa sistem ini ada kaitannya dengan emosi. Serabut utama yang menghubungkan sistem penciuman dengan area otonom adalah medial forebrain bundle dan stria medularis talamus. Emosi yang menyertai rangsangan olfaktorius mungkin berkaitan ke serat yang berhubungan dengan talamus, hipotalamus dan sistem limbik.
b) Saraf Optikus (N. II)
Saraf Optikus merupakan saraf sensorik murni yang dimulai di retina. Serabut-serabut saraf ini, ini melewati foramen optikum di dekat arteri optalmika dan bergabung dengan saraf dari sisi lainnya pada dasar otak untuk membentuk kiasma optikum. Orientasi spasial serabut-serabut dari berbagai bagian fundus masih utuh sehingga serabut-serabut dari bagian bawah retina ditemukan pada bagian inferior kiasma optikum dan sebaliknya.
Serabut-serabut dari lapangan visual temporal (separuh bagian nasal retina) menyilang kiasma, sedangkan yang berasal dari lapangan visual nasal tidak menyilang. Serabut-serabut untuk indeks cahaya yang berasal dari kiasma optikum berakhir di kolikulus superior, dimana terjadi hubungan dengan kedua nuklei saraf okulomotorius. Sisa serabut yang meninggalkan kiasma berhubungan dengan penglihatan dan berjalan di dalam traktus optikus menuju korpus genikulatum lateralis. Dari sini serabut-serabut yang berasal dari radiasio optika melewati bagian posterior kapsula interna dan berakhir di korteks visual lobus oksipital.
Dalam perjalanannya serabut-serabut tersebut memisahkan diri sehingga serabut-serabut untuk kuadran bawah melalui lobus parietal sedangkan untuk kuadaran atas melalui lobus temporal. Akibat dari dekusasio serabut-serabut tersebut pada kiasma optikum serabut-serabut yang berasal dari lapangan penglihatan kiri berakhir di lobus oksipital kanan dan sebaliknya.
c) Saraf Okulomotorius (N. III)
Nukleus saraf okulomotorius terletak sebagian di depan substansia grisea periakuaduktal (Nukleus motorik) dan sebagian lagi di dalam substansia grisea (Nukleus otonom).
Nukleus motorik bertanggung jawab untuk persarafan otot-otot rektus medialis, superior, dan inferior, otot oblikus inferior dan otot levator palpebra superior. Nukleus otonom atau nukleus Edinger-westhpal yang bermielin sangat sedikit mempersarafi otot-otot mata inferior yaitu spingter pupil dan otot siliaris.
d) Saraf Troklearis (N. IV)
Nukleus saraf troklearis terletak setinggi kolikuli inferior di depan substansia grisea periakuaduktal dan berada di bawah nukleus okulomotorius. Saraf ini merupakan satu-satunya saraf kranialis yang keluar dari sisi dorsal batang otak. Saraf troklearis mempersarafi otot oblikus superior untuk menggerakkan mata bawah, kedalam dan abduksi dalam derajat kecil.
e) Saraf Trigeminus (N. V)
Saraf trigeminus bersifat campuran terdiri dari serabut-serabut motorik dan serabut-serabut sensorik. Serabut motorik mempersarafi otot masseter dan otot temporalis. Serabut-serabut sensorik saraf trigeminus dibagi menjadi tiga cabang utama yatu saraf oftalmikus, maksilaris, dan mandibularis. Daerah sensoriknya mencakup daerah kulit, dahi, wajah, mukosa mulut, hidung, sinus. Gigi maksilar dan mandibula, dura dalam fosa kranii anterior dan tengah bagian anterior telinga luar dan kanalis auditorius serta bagian membran timpani.
Fungsi nervus trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah.
Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak mngelami gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae corticonucleares dari kedua belah cortex cerebri.
Sebagai tambahan terhadap fungsi cutaneus, cabang maxillaris dan mandibularis penting pada kedokteran gigi. Nervus maxillaris memberikan inervasi sensorik ke gigi maxillaris, palatum, dan gingiva. Cabang mandibularis memberikan persarafan sensorik ke gigi mandibularis, lidah, dan gingiva. Variasi nervus yang memberikan persarafan ke gigi diteruskan ke alveolaris, ke soket di mana gigi tersebut berasal nervus alveolaris superior ke gigi maxillaris berasal dari cabang maxillaris nervus trigeminus. Nervus alveolaris inferior ke gigi mandibularis berasal dari cabang mandibularis nervus trigeminus
f) Saraf Abdusens (N. VI)
Nukleus saraf abdusens terletak pada masing-masing sisi pons bagian bawah dekat medula oblongata dan terletak dibawah ventrikel ke empat saraf abdusens mempersarafi otot rektus lateralis.
g) Saraf Fasialis (N. VII)
Saraf fasialis mempunyai fungsi motorik dan fungsi sensorik fungsi motorik berasal dari nukleus motorik yang terletak pada bagian ventrolateral dari tegmentum pontin bawah dekat medula oblongata. Fungsi sensorik berasal dari Nukleus sensorik yang muncul bersama nukleus motorik dan saraf vestibulokoklearis yang berjalan ke lateral ke dalam kanalis akustikus interna.
Serabut motorik saraf fasialis mempersarafi otot-otot ekspresi wajah terdiri dari otot orbikularis okuli, otot buksinator, otot oksipital, otot frontal, otot stapedius, otot stilohioideus, otot digastriktus posterior serta otot platisma. Serabut sensorik menghantar persepsi pengecapan bagian anterior lidah.
h) Saraf Vestibulokoklearis (N. VIII)
Saraf vestibulokoklearis terdiri dari dua komponen yaitu serabut-serabut aferen yang mengurusi pendengaran dan vestibuler yang mengandung serabut-serabut aferen yang mengurusi keseimbangan. Serabut-serabut untuk pendengaran berasal dari organ corti dan berjalan menuju inti koklea di pons, dari sini terdapat transmisi bilateral ke korpus genikulatum medial dan kemudian menuju girus superior lobus temporalis. Serabut-serabut untuk keseimbangan mulai dari utrikulus dan kanalis semisirkularis dan bergabung dengan serabut-serabut auditorik di dalam kanalis fasialis. Serabut-serabut ini kemudian memasuki pons, serabut vestibutor berjalan menyebar melewati batang dan serebelum.
i) Saraf Glosofaringeus (N. IX)
Saraf Glosofaringeus menerima gabungan dari saraf vagus dan asesorius pada waktu meninggalkan kranium melalui foramen tersebut, saraf glosofaringeus mempunyai dua ganglion, yaitu ganglion intrakranialis superior dan ekstrakranialis inferior. Setelah melewati foramen, saraf berlanjut antara arteri karotis interna dan vena jugularis interna ke otot stilofaringeus. Di antara otot ini dan otot stiloglosal, saraf berlanjut ke basis lidah dan mempersarafi mukosa faring, tonsil dan sepertiga posterior lidah.
j) Saraf Vagus (N. X)
Saraf vagus juga mempunyai dua ganglion yaitu ganglion superior atau jugulare dan ganglion inferior atau nodosum, keduanya terletak pada daerah foramen jugularis, saraf vagus mempersarafi semua visera toraks dan abdomen dan menghantarkan impuls dari dinding usus, jantung dan paru-paru.
k) Saraf Sesorius (N. XI)
Saraf asesorius mempunyai radiks spinalis dan kranialis. Radiks kranial adalah akson dari neuron dalam nukleus ambigus yang terletak dekat neuron dari saraf vagus. Saraf aksesoris adalah saraf motorik yang mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius, otot sternokleidomastoideus berfungsi memutar kepala ke samping dan otot trapezius memutar skapula bila lengan diangkat ke atas.
l) Saraf Hipoglosus (N. XII)
Nukleus saraf hipoglosus terletak pada medula oblongata pada setiap sisi garis tengah dan depan ventrikel ke empat dimana semua menghasilkan trigonum hipoglosus. Saraf hipoglosus merupakan saraf motorik untuk lidah dan mempersarafi otot lidah yaitu otot stiloglosus, hipoglosus dan genioglosus.

Saraf Spinal
Dari medulla spinalis keluar pasangan saraf kiri dan kanan vertebra :
- saraf servikal 8 pasang
- saraf torakal 12 pasang
- saraf lumbal 5 pasang
- saraf sacrum / sacral 5 pasang
- saraf koksigeal 1 pasang
saraf spinal mengandung saraf sensorik dan motorik, serat sensorik masuk medula spinalis melalui akar belakang dan serat motorik kaluar dari medula spinalis melalui akar depan kemudian bersatu membentuk saraf spinal. Saraf-saraf ini sebagian berkelompok membentuk pleksus (anyaman) dan terbentuklah berbagai saraf (nervus) seperti saraf iskiadikus untuk sensorik dan motorik daerah tungkai bawah. Daerah torakal tidak membentuk anyaman tetapi masing-masing lurus diantara tulang kosta (nervus inter kostalis). Umumnya didalam nervus ini juga berisi serat autonom, terutama serat simpatis yang menuju ke pembuluh darah untuk daerah yang sesuai. Serat saraf dari pusat di korteks serebri sampai ke perifer terjadi penyebrangan (kontra lateral) yaitu yang berada di kiri menyebrang ke kanan begitu pula sebaliknya. Jadi apabila terjadi kerusakan di pusat motorik kiri maka yang mengalami gangguan anggota gerak yang sebelah kanan.

 Sistem Saraf Tak Sadar (Otonom)
Berdasarkan sifat kerjanya saraf tak sadar dibedakan menjadi dua yaitu: saraf simpatik dan saraf parasimpatik.
Sistem saraf ini mempunyai kemampuan kerja otonom, seperti jantung, paru, serta alat pencernaan. Sistem otonom dipengaruhi saraf simpatis dan parasimpatis.
Peningkatan aktifitas simpatis memperlihatkan :
• Kesiagaan meningkat
• Denyut jantung meningkat
• Pernafasan meningkat
• Tonus otot-otot meningkat
• Gerakan saluran cerna menurun
• Metabolisme tubuh meningkat
Semua ini menyiapkan individu untuk bertempur atau lari, semua itu tampak pada manusia apabila menghadapi masalah, bekerja, olah raga, cemas dan lain-lain, pada keadaan ini terjadi peningkatan peggunaan energi/katabolisme.
Peningkatan aktifitas parasimpatis memperlihatkan :
• Kesiagaan menurun
• Denyut jantung melambat
• Pernafasan tenang
• Tonus otot-otot menurun
• Gerakan saluran cerna meningkat
• Metabolisme tubuh menurun
Hal ini terjadi penyimpanan energi (anabolisme) dan terlihat apabila individu sedang istirahat.
Pusat saraf simpatis berada di medulla spinalis bagian torakal dan lumbal, sedang pusat parasimpatis berada dibagian medulla oblongata dan medulla spinalis bagian sacral. Pusat-pusat ini masih dipengaruhi oleh pusat yang lebih tinggi yaitu di hipotalamus sebagai pusat emosi.















c. Anatomi dan Fisiologi Nervus Trigeminus
N. trigeminus mengandung serabut sensoris dan motoris dan merupakan saraf otak yang terbesar. Saraf ini menyuplai serabut sensoris untuk kulit kepala, wajah, mulut, gigi-geligi, rongga hidung dan sinus paranasalis dan memberikan serabut motoris ke otot-otot pengunyah (dan m.tensor veli palatini dan m.tensor tympani).
N. trigeminus muncul dari permukaan anterior pons, sebagai radix sensoris besar dan radix motoris kecil. Radix motoris terletak medial terhadap radix sensoris. Saraf ini berjalan ke depan, keluar dari fossa cranii media, di bawah sinus petrosus superior, dan membawa sebuah kantong yang berasal dari lapisan meningeal durameter. Sesampainya di lekukan pada apeks pars petrosa ossis temporalis di fossa cranii media, radis sensoris yang besar meluas membentuk ganglion trigeminus. Ganglion trigeminus berbentuk bulan sabit dan terletak di dalam kantong duramater yang disebut cavum trigeminus. Radix motoris n. trigeminus terletak di bawah ganglion sensoris dan terpisah seluruhnya dari ganglion ini. N. ophthalmicus, n. maxillaris, dan n. mandibularis berasal dari pinggir anterior ganglion.
N. ophthalmicus (V1) murni sensoris dan merupakan divisi paling kecil dari n. trigeminus. Saraf ini berjalan ke depan di dalam dinding lateral sinus cavernosus di bawah n. oculomotorius dan n. trochlearis. Saraf tersebut bercabang tiga, yaitu n. lacrimalis, n. frontalis, dan n. nasociliaris, yang masuk ke dalam rongga orbita melalui fissura orbitalis superior.
N. maxillaries (V2) murni sensoris. Saraf ini berjalan ke depan sepanjang bagian bawah dinding lateral sinus cavernosus. Saraf tersebut meninggalkan tengkorak melalui foramen rotundum menuju ke fossa pterygopalatina.
N. mandibularis (V3) adalah motoris dan sensoris, dan merupakan divisi terbesar dari n. trigeminus. Radix sensoris besar berasal dari pars lateral ganglion trigeminus dan segera keluar melalui foramen ovale. Segera setelah keluar dari foramen, radix motoris bergabung dengan radix sensoris.
Cabang-cabang N.Trigeminus :
 Nervus Opthalmicus
Saraf ini merupakan cabang pertama bersifat sensoris yang pempersarafi bulbus, glandula lacrimalis, conjuntiva, mukasovakum nasi, kulit hidung, palpebra, dahi, kulit kepala. Membentang ke ventral di dinding sinus lateral cavernosus dibawah n.okulamotorius dan troghlearis. Menerima serabut simpatis dari pleksus corotikus internus serta memberikan cabang romus tentorii/ meningeus. Sebelum memasuki fissura orbitaris.
Superior bercabang menjadi :
• N. lakrimalis; cabang terkecil memasuki orbita melalui tepi lateral fissura orbitalis superior, membentang pada tepi atas m.rectus lateralis bersama-sama a.lakrimalis. Menerima r.zygomatikus n.maksilaris mengandung serabut sekretori untuk glandula lakrimalis.
• N. frontalis; memasuki rongga orbita melalui bagian FOS terletak diatas otot dan membentang diantara m.levator palpebra superior dan peiosteum. Pada pertengahan orbita bercabang dua menjadi n.supratroclearis dan n.supraorbitalis.
• N.nasosiliaris; masuk orbita melalui bagian medial FOS, menyilang n.optikus menuju dinding medial orbita dan selanjutnya sebagai n.ethmoidalis anterior, masuk kedalam cavum cranii melalui foremen ethmoidalis anterior, berjalan diatas lamina kribosa dan turun ke cavum nasi melalui celah disisi crista gali. N.nasosiliaris menerima r.komunikan ganglion siliaris dan mempercabangkan n.siliaris longus, n.infratrochlearis dan n.ethmoidalis posterior.
 Nervus Maksilaris
Dari ganglion trigeminal divisi ini berjalan kedepan pada dinding lateral sinus cavernosus dibawah N.VI, dan meninggalkan fossa crani melalui foramen rotundum dan memasuki bagian superior dari fossa pterygopalatina. Sesudah memutari sisi lateral processus orbitalis dari os platina, memasuki orbital melalui fissura orbitalis inferior. Berjalan kedepan pada sulcus infraorbitali pada orbital floor dan berubah nama menjadi n.infraobita. Selanjutnya memasuki canalis dan keluar pada pipi melalui foramen infraorbitalis untuk mempersarafi kulit palpebra inferior, kulit sisi hidung dan pipi, bibir atas dan mucosa bibir atas dan pipi.
Cabang-cabang N. Maksilaris :
- Pada fossa crani media : cabang meningeal.
- Pada fossa pterygopalatina :
Cabang langsung :
 Cabang ke ganglion pterygopalatina
 N. Zygomatikus
 N. Alveolaris superior posterior
Cabang tidak langsung melalui ganglion pterygopalatina :
 Cabang nasal
 Cabang platina
 Cabang pharyngeal
Pada canalis infraorbitalis :
- N. Alveolaris superior media
- N. Alveolaris superior anterior
Pada wajah:
- Cabang palpebra
- Cabang nasal
- Cabang labia
 Nervus mandibularis
Divisi ini merupakan divisi yang terbesar. Dibentuk pada fossa infratempolar tepat dibawah foramen ovale oleh gabungan motor root N.V dengan sensory root V3. Nervus ini segera mempercabangkan dua cabang kecil : cabang meningea (n.spinosus) dan nervus untuk m.pterygoid media, kemudian terbagi dua menjadi divisi anterior dan posterior . dari divisi posterior keluar N.buccalis dan nervus untuk M.masetter, m.pterygoid lateral dan dua dee tempotal nervus. Nervus spinosus melewati foramen spinosus untuk mencapai dasar fossa crani media untuk mempersarafi durameter pada fossa anterior dan media serta membran mucosa cellulae mastoid.
Nukleus pada nervus trigeminus
• Nucleus Motorius Nervi Trigemini
Dari Nukleus ini keluar serat-serat branchiomotorik yang berjalan langsung ke arah ventrolateral menyilang serat-serat pedunculus cerebellaris medius (fibrae pontocerebellares) dan pada akhirnya akan melayani m. Masticatores melalui rami motori nervi mandibularis dan m. Tensor Veli Palatini serta m. Mylohyoideus.
• Nucleus Pontius, Nervi Trigemini dan Nucleus Spinalis Nervi Trigemini
Kedua Nukleus ini menerima impuls-impuls eksteroseptif dari daerah muka dan daerah calvaria bagian ventral sampai vertex.
Di antara kedua nucleus di atas terdapat perbedaan fungsional yang penting : di dalam nucleus Pontius berakhir serat-serat aferan N. V yang relatif kasar, yang mengantarkan impuls-impuls rasa raba, sedangkan nucleus spinalis N. V terdiri atas sel-sel neuron kecil dan menerima serat-serat N. V yang halus yang mengantarkan impuls-impuls eksteroseptif nyeri dan suhu.
Kelainan
Kelainan yang dapat menimbulkan gangguan pada nerus trigeminus antara lain : Tumor pada bagian fosa posterior dapat menyebabkan kehilangan reflek kornea, dan rasa baal pada wajah sebagai tanda-tanda dini.
Gangguan nervus trigeminus yang paling nyata adalah neuralgia trigeminal atau tic douloureux yang menyebabkan nyeri singkat dan hebat sepanjang percabangan saraf maksilaris dan mandibularis dari nervus trigeminus. Janeta (1981) menemukan bahwa penyebab tersering dari neurolgia trigeminal dicetuskan oleh pembuluh darah. Paling sering oleh arteri serebelaris superior yang melingkari radiks saraf paling proksimal yang masih tak bermielin.
Kelainan berapa lesi ensefalitis akut di pons dapat menimbulkan gangguan berupa trismus, yaitu spasme tonik dari otot-otot pengunyah. Karena tegangan abnormal yang kuat pada otot ini mungkin pasien tidak bisa membuka mulutnya.


d. Multiple Sclerosis
Suatu kondisi patofisiologis yang ditandai dengan terjadinya demielinisasi serat-serat saraf di berbagai lokasi diseluruh sistem saraf. Multiple sclerosis adalah suatu penyakit autoimun, yakni sistem pertahanan tubuh keliru menyerang sarung mielin yang membungkus serat-serat bermielin.
Hilangnya mielin memperlambat transmisi impuls pada neuron yang terkena. Pembentukan jaringan parut berkaitan dengan kerusakan mielin juga dapat merusak akson dibawahnya yang semakin menganggu perambatan potensial aksi. (Fisiologi Sherwood)
Multiple Sclerosis karakteristik dengan adanya gambaran bercak-bercak dimielinisasi dalam substansia alba susunan saraf pusat, umunya dimulai dalam n. opticus, medulla spinalis, cerebellum. Sarung mielin mengalami generasi dan mielin terangkat, sehingga mengakibatkan proliferasi atrosit dan pembentukan parut gliotik. Dengan terjadinya dimielinisasi, transmisi impuls saraf dalam akson terhambat. Karena suhu memperpendek lama potensial aksi, maka salah satu tanda-tanda multiple sclerosis adalah adanya gejala dan tanda yang dapat mengalami perbaikan dengan pendinginan dan diperburuk dengan pemanasan seperti oleh mandi air panas. Sebagian kasus terjadi diantara umur 20-40 tahun. Penyebab dari penyakit ini tidak diketahui. (Snell, Richard. neuro anatomi klinik. Edisi 2.)
Multiple sclerosis ini dapat bersifat hilang timbul atau progresif. Pengobatan pada penderita multiple sclerosis yang hilang timbul dapat dengan pemberian interferon beta. Interferon beta dapat memperlambat progresifitas ketidakmampuan dan juga mengurangi tingkat keparahan dan frekuensi perburukan.
Gejalanya sangat bervariasi; diantaranya penglihatan kabur, kelemahan otot/anggota gerak, perasaan seperti baal, gangguan keseimbangan, dan keletihan berlebihan. Bagi sebagian orang, multiple sclerosis menyerang dengan pola hilang-timbul, sedangkan bagi yang lain, multiple sclerosis menyerang dengan pola perburukan yang progresif. Namun bagi semua, multiple sclerosis membuat kondisi hidup penderita menjadi tak terduga.
1. Visual disturbances (Gangguan Penglihatan)
• Penglihatan kabur
• Penglihatan ganda / berbayang (diplopia)
• Neuritis optika
• Gerakan mata yang tak terkontrol
• Buta total (sangat jarang terjadi)
2. Gangguan Keseimbangan dan Koordinasi
• Hilang keseimbangan tubuh
• Gemetar (tremor)
• Ketidakstabilan berjalan (ataksia)
• Pusing (vertigo)
• Kekakuan anggota gerak
• Gangguan koordinasi
Kelemahan: terutama dapat mengenai kaki dan kemampuan berjalan.

3. Kekakuan
• Mengenai tonus otot dan kekakuan otot dapat mempengaruhi mobilitas dan cara berjalan
• Spasme
4. Perubahan rasa/sensasi
• Perasaan baal
• Perasaan seperti di tusuk-tusuk jarum
• Kebas (paraesthesia) perasaan seperti terbakar
• Nyeri dapat berhubungan dengan penyakit multiple sclerosis, contohnya, nyeri di wajah (seperti trigeminal neuralgia), dan nyeri otot
5. Gangguan kemampuan berbicara
• Bicara menjadi lambat
• Berbicara seperti menggumam
• perubahan ritme berbicara
• Sulit menelan (dysphagia)
6. Keletihan berlebihan
• Perasaan lemah dan letih yang datang tidak terduga dan tidak sebanding dengan aktivitas yang sedang dikerjakan. Keletihan berlebihan adalah gejala penyakit multiple sclerosis yang paling umum.
7. Gangguan kandung kemih dan usus besar
• Gangguan kandung kemih meliputi: sering buang air kecil, tidak dapat buang air kecil secara tuntas atau tidak bisa menahan air kecil.
• Gangguan usus meliputi: konstipasi/sembelit, dan kadang-kadang diare.
8. Seksual dan Keintiman
• Impoten
• Berkurangnya kemampuan seksual
• Kehilangan gairah
9. Sensitivitas terhadap Panas
• Gejala-gejala memburuk dengan udara panas
10. Gangguan Kognitif dan Emosi
• Kehilangan memori jangka pendek
• Kehilangan kemampuan konsentrasi, penilaian, penalaran


e. Tic Douloureux
1. Definisi Neuralgia Trigeminal
Secara harfiah, Neuralgia Trigeminal berarti nyeri pada nervus Trigeminus, yang menghantarkan rasa nyeri menuju ke wajah. Neuralgia Trigeminal adalah suatu keadaan yang memengaruhi N. V, nervus kranialis terbesar. Dicirikan dengan suatu nyeri yang muncul mendadak, berat, seperti sengatan listrik, atau nyeri yang menusuk-nusuk, biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Pada beberapa penderita, mata, telinga atau langit-langit mulut dapat pula terserang. Pada kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau pada saat penderita berbaring.
Gambaran Klinis Neuralgia Trigeminal
Serangan Trigeminal neuralgia dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik. Penderita Trigeminal neuralgia yang berat menggambarkan rasa sakitnya seperti ditembak, kena pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya. Serangan ini hilang timbul. Bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun, bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang Minggu. Lalu, tidak sakit lagi selama beberapa waktu. Trigeminal neuralgia biasanya hanya terasa di satu sisi wajah, tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. Jarang sekali terasa di kedua sisi wajah dlm waktu bersamaan.
2. Klasifikasi
Neuralgia Trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi:
• Neuralgia Trigeminal Tipikal
• Neuralgia Trigeminal Atipikal
• Neuralgia Trigeminal karena Sklerosis Multipel
• Neuralgia Trigeminal Sekunder
• Neuralgia Trigeminal Paska Trauma
• Failed Neuralgia Trigeminal
Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial.
3. Etiologi (Penyebab) Neuralgia Trigeminal
Mekanisme patofisiologis yang mendasari neuralgia trigeminal belum begitu pasti, walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus konsisten dengan:
• Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.
• Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.
• Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan atau akar-akar saraf sering menghilangkan nyeri.
• Terjadinya neuralgia trigeminal pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral (terjadi pada 1% pasien dengan sclerosis multipel).
Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding saraf tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin).
Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan 'aberrant' dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima, atau pada tingkat sinaps sentralnya.
Berbagai keadaan patologis menunjukkan penyebab yang mungkin pada kelainan ini. Pada kebanyakan pasien yang dioperasi untuk neuralgia trigeminal ditemukan adanya kompresi atas ‘nerve root entry zone' saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah (45-95% pasien). Hal ini meningkat sesuai usia karena sekunder terhadap elongasi arteria karena penuaan dan arteriosklerosis dan mungkin sebagai penyebab pada kebanyakan pasien.
Otopsi menunjukkan banyak kasus dengan keadaan penekanan vaskuler serupa tidak menunjukkan gejala saat hidupnya. Kompresi nonvaskuler saraf kelima terjadi pada beberapa pasien. 1-8% pasien menunjukkan adanya tumor jinak sudut serebelopontin (meningioma, sista epidermoid, neuroma akustik, AVM) dan kompresi oleh tulang (misal sekunder terhadap penyakit Paget). Tidak seperti kebanyakan pasien dengan neuralgia trigeminal, pasien ini sering mempunyai gejala dan atau tanda defisit saraf kranial.
Penyebab lain yang mungkin, termasuk cedera perifer saraf kelima (misal karena tindakan dental) atau sklerosis multipel, dan beberapa tanpa patologi yang jelas.
4. Patofisiologi
Neuralgia Trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan sistem persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti meningioma, tumor epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus karena sklerosis multipel. Ada sebagian kasus yang tidak diketahui sebabnya. Menurut Fromm, neuralgia Trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral.
Sebagai contoh dikemukakan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini, apapun penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada nukleus atau inti saraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada saraf Trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan pengurangan inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri trigerminal yang paroksismal. Stimulus yang sederhana pada daerah pencetus mengakibatkan terjadinya serangan nyeri.
Efek terapeutik yang efektif dari obat yang diketahui bekerja secara sentral membuktikan adanya mekanisme sentral dari neuralgi. Tentang bagaimana multipel sklerosis bisa disertai nyeri Trigeminal diingatkan akan adanya demyelinating plaques pada tempat masuknya saraf, atau pada nukleus sensorik utama nervus trigeminus.
Pada nyeri Trigeminal pasca infeksi virus, misalnya pasca herpes, dianggap bahwa lesi pada saraf akan mengaktifkan nociceptors yang berakibat terjadinya nyeri. Tentang mengapa nyeri pasca herpes masih bertahan sampai waktu cukup lama dikatakan karena setelah sembuh dan selama masa regenerasi masih tetap terbentuk zat pembawa nyeri hingga kurun waktu yang berbeda. Pada orang usia muda, waktu ini relatif singkat. Akan tetapi, pada usia lanjut nyeri bisa berlangsung sangat lama. Pemberian antiviral yang cepat dan dalam dosis yang adekuat akan sangat mempersingkat lamanya nyeri ini.
Peter Janetta menggolongkan neuralgia glossopharyngeal dan hemifacial spasm dalam kelompok "Syndromes of Cranial Nerve Hyperactivity". Menurut dia, semua saraf yang digolongkan pada sindroma ini mempunyai satu kesamaan: mereka semuanya terletak pada pons atau medulla oblongata serta dikelilingi oleh banyak arteri dan vena. Pada genesis dari sindroma hiperaktif ini, terdapat dua proses yang sebenarnya merupakan proses penuaan yang wajar:
1. Memanjang serta melingkarnya arteri pada dasar otak.
2. Dengan peningkatan usia, karena terjadinya atrofi, maka otak akan bergeser atau jatuh ke arah caudal di dalam fossa posterior dengan akibat makin besarnya kontak neurovaskuler yang tentunya akan memperbesar kemungkinan terjadinya penekanan pada saraf yang terkait.
3. Ada kemungkinan terjadi kompresi vaskuler sebagai dasar penyebab umum dari sindroma saraf kranial ini. Kompresi pembuluh darah yang berdenyut, baik dari arteri maupun vena, adalah penyebab utamanya. Letak kompresi berhubungan dengan gejala klinis yang timbul. Misalnya, kompresi pada bagian rostral dari nervus trigeminus akan mengakibatkan neuralgia pada cabang oftalmicus dari nervus trigeminus, dan seterusnya. Menurut Calvin, sekitar 90% dari neuralgia Trigeminal penyebabnya adalah adanya arteri "salah tempat" yang melingkari serabut saraf ini pada usia lanjut. Mengapa terjadi perpanjangan dan pembelokan pembuluh darah, dikatakan bahwa mungkin sebabnya terletak pada predisposisi genetik yang ditambah dengan beberapa faktor pola hidup, yaitu merokok, pola diet, dan sebagainya. Pembuluh darah yang menekan tidak harus berdiameter besar. Walaupun hanya kecil, misalnya dengan diameter 50-100 um saja, sudah bisa menimbulkan neuralgia, hemifacial spasm, tinnitus, ataupun vertigo. Bila dilakukan microvascular decompression secara benar, keluhan akan hilang.
5. Diagnosis
Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan test neurologis (misalnya CT scan) tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai pada divisi 1.
Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf Trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone).
Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Pemeriksaan neurologik pada neuralgi Trigeminal hampir selalu normal. Tidak terdapat gangguan sensorik pada neuralgi Trigeminal murni.
Dilaporkan adanya gangguan sensorik pada neuralgia Trigeminal yang menyertai multiple sclerosis. Sebaliknya, sekitar 1-2% pasien dengan multiple sclerosis juga menderita neuralgia Trigeminal yang dalam hal ini bisa bilateral.
Suatu varian neuralgia Trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan kontraksi sesisih dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang dinamakan tic douloureux. Tic convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering dijumpai pada wanita.
Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut:
Anamnesis
• Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena.
• Menentukan waktu dimulainya neuralgia Trigeminal dan mekanisme pemicunya.
• Menentukan interval bebas nyeri.
• Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan.
• Menanyakan riwayat penyakit herpes.
Pemeriksaan Fisik
• Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea).
• Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi dagu).
• Menilai EOM.
Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.






















































DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran Dorland. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Price, Sylvia A., dan Lorraine M. Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
S. Snell, Richard. 2006.Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. ed : Hartanto, Huriawati, dkk. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Kartika H. Pemeriksaan N. Kranialis (http://hennykartika.wordpress.com/2008/02/23/pemeriksaan-n-kranialis/, diakses pada 2 Februari 2010).
Anurogo D. Neuralgia Trigeminal (http://www.pewarta-kabarindonesia.blogspot.com/, diakses pada 2 Februari 2010).